Uruguay tiene un alto índice de consumo de benzodiazepinas; la adicción a los medicamentos puede derivar en casos graves, como cualquier otra dependencia, hasta llegar a la internación

Gobernados por una pastilla

9min
Nº2024 - al de Junio de 2019
por Carolina Villamonte

En la casa del médico aparecían comprimidos de Somit en cajones, entre las medias, en la funda de la almohada, debajo de los libros; y los blisters vacíos flotaban en el inodoro. El hombre estaba convencido de que sin el somnífero iba a ser imposible que conciliara el sueño, y el miedo era tal que lo llevaba a tomar de a 10 pastillas. 

La adicción a los medicamentos puede ser una patología difícil de detectar porque el uso continuo de drogas que parecen inofensivas, la automedicación y los tratamientos crónicos son parte de nuestra vida cotidiana. ¿Cuándo empieza una adicción a los medicamentos? ¿Dónde está el límite entre la necesidad física real y la dependencia?

Juan Fernández Romar, profesor titular de Psicología Social en la Facultad de Psicología de la Universidad de la República, asegura que los indicios del comienzo de una farmacodependencia varían mucho si se trata de un analgésico opioide, un estimulante como el metilfenidato (más conocido como cristalina), un tranquilizante o un sedante hipnótico para dormir. Además, los cuadros varían bastante si la persona también los combina con alcohol, cocaína u otras drogas.

Sin embargo, la adicción a los medicamentos puede llegar a configurar una adicción como cualquier otra, con las mismas consecuencias, que implican una alteración de la conducta y el funcionamiento familiar y social; la vida del paciente gira todo el tiempo en torno a la obtención de la sustancia. Este cuadro se puede tornar tan complicado que puede llegar a la internación.

El Centro Aconcagua, una comunidad terapéutica dedicada al tratamiento de adicciones, recibe pacientes por adicción a medicamentos. La mayoría de ellos tienen este problema asociado a otras adicciones más fuertes como cocaína, alcohol o pasta base. La adicción exclusiva a medicamentos está entre las de menor porcentaje de incidencia, junto con las adicciones al juego o a la comida. Martín Gedanke, director terapéutico del centro, asegura que en gran parte de los casos, el trastorno se detecta y resuelve en los primeros niveles de atención médica, sin llegar a la internación. Según Gastón Ricci, psiquiatra y director técnico del mismo centro, un mal uso es aquel que está por fuera de la prescripción médica, y puede ir desde abusos puntuales a una dependencia a la sustancia. En esta última etapa es cuando la conducta del paciente “ya se ve ostensiblemente afectada, donde la sustancia centra su vida, dedica mucho tiempo a la obtención, tiene síntomas de abstinencia, síntomas de tolerancia, síntomas de dependencia física y psicológica. Va a depender un poco del fármaco que sea el problema”. 

Pastillitas de colores. Muchas veces es difícil saber cuándo una persona presenta una dependencia guiándose por los efectos de la sustancia a nivel psíquico. “El vademécum nacional es muy amplio, por lo que no es posible señalar todos los signos y síntomas que pueden evidenciar cada una de las múltiples adicciones a los fármacos más frecuentemente prescriptos”, asegura Fernández Romar.

Más allá de las particularidades de cada caso y cada medicamento, y generalizando para poder comprender, se puede afirmar que los más adictivos suelen ser los ansiolíticos benzodiazepínicos, como el alprazolam, el bromazepam o el diazepam, entre muchos otros. Esto sucede porque después de un tiempo de uso empiezan a aparecer efectos de tolerancia, es decir que el usuario tiende a aumentar la cantidad consumida porque la dosis habitual le es insuficiente. Según Fernández Romar, en paralelo aparece un cierto grado de dependencia y síndromes de abstinencia, “caracterizados habitualmente por múltiples sensaciones físicas desagradables, agitación, taquicardias insomnio, pérdida de apetito, palpitaciones, un gran sentimiento de inseguridad, temores difusos continuos o bien el miedo a enloquecer, así como una hipersensibilidad especial a los ruidos o a la luz. Estas personas suelen cambiar de médico con frecuencia para conseguir más recetas y su vida comienza a girar en torno a esa vigilancia permanente de su cuerpo y sus síntomas”.

Por su parte, Gedanke hace hincapié también en la adicción a los opiáceos, como morfina o tramadol, que se puede presentar en pacientes con patologías crónicas. Tiempo atrás, una mujer de mediana edad que sufría de fibromialgia llegó al centro porque estaba todo el día consumiendo tramadol (analgésico opioide). Llamaba a la emergencia permanentemente desesperada por el medicamento. Tanto su entorno como los médicos empezaron a ver que estaba usando más dosis de la recetada, y que generaba consultas antes de tiempo. Mientras las señales de alarma se encendían, ella centraba su vida en obtener el medicamento y empezaba a presentar síntomas de abstinencia cuando no lo tenía, como irritabilidad y cambio de carácter, que afectaba sus vínculos sociales y familiares.

Cuando hay un abuso a raíz de una patología crónica, lo importante es remitir a lo que el médico tratante prescribió, y si la dosis no controla el dolor, hay que consultar para ver cuál es el siguiente escalón. “Cuando empiezan en ese uso unilateral y a aumentar la dosis, comienzan a tener los efectos adversos de la sustancia. En los opiáceos, uno de ellos por ejemplo es la sedación, son pacientes que pasan sedados, y la abstinencia a los opiáceos muchas veces es con dolor. ¿Pero el dolor es por la propia patología o porque necesita la sustancia? Se empieza a empantanar la cosa. El abordaje es siempre multidisciplinario, con especialista, anestesistas que integran terapia del dolor y gente de salud mental”, explica el psiquiatra Ricci.

Otra de las adicciones frecuentes a los medicamentos son los analgésicos. Es poco conocida y muy padecida la cefalea por uso excesivo de medicamentos. Estas personas sufren dolores de cabeza diarios, o casi a diario, debido a intentos abusivos de calmar otros dolores. “Con el tiempo desarrollan tolerancia a los analgésicos, viven preocupados por su consumo excesivo y han hecho muchos intentos infructuosos de suspenderlos, pero cuando lo hacen sufren los efectos de la abstinencia y de ‘cefaleas de rebote’, cayendo en diversos grados de incapacidad laboral, académica, doméstica o social”, asegura Fernández Romar.

También los antidepresivos suelen ser problemáticos y pueden generar dependencia. Por ejemplo, según el psicólogo social, se ha encontrado cierta relación entre el desarrollo de ideas suicidas en adolescentes y el uso de antidepresivos.

En términos generales, esta patología se presenta con más frecuencia en mujeres adultas (no quiere decir que los hombres no la tengan), personas que tienen tendencia a estar solas o ser depresivas, y de nivel socioeconómico medio y medio alto que les permite adquirir la medicación. Se ha observado que este trastorno tiene mucha incidencia entre el personal de la salud, ya sea médicos o enfermeros, por el fácil acceso que tienen a los medicamentos y por el trastorno del sueño que suelen sufrir a raíz de las guardias y las largas jornadas de trabajo.  

Al ser una adicción, los pacientes presentan las mismas características que  conlleva el adicto a cualquier sustancia: mentir, manipular, centrar su vida en la obtención de la sustancia en detrimento de las demás áreas, importante ausentismo laboral con riesgo de despido, y hasta problemas judiciales porque llegan a robar. “En los casos de morfina que hemos tenido han llegado a tener temas policiales, y a veces se configura un trastorno de personalidad”, asegura Gedanke.

Fallas en el sistema. En una sociedad de confort como en la que vivimos, medicalizar la salud (esto es medicar al sano) como forma de prevención o de reacción ante el primer síntoma o episodio se ha vuelto una costumbre, casi una norma. Se habla de que en Uruguay el uso de metilfenidato (ritalina) o benzodiazepinas es superior al del resto del mundo (ver recuadro). Como consecuencia, la población está altamente expuesta a fármacos y psicofármacos, y está comprobado que a mayor exposición a cierta sustancia o conducta, mayor riesgo de adicción. 

Uno de los factores que inciden en la dependencia a los medicamentos está en ciertas fallas del sistema. Por ejemplo, se ha instalado como algo normal las consultas de repetición de medicamentos sin la valoración del especialista, a la que incluso pueden asistir familiares del paciente en cuestión a retirar las recetas. Además, es muy común la venta en farmacias sin receta para medicamentos que sí deberían llevarla. Llega al mostrador o llama por teléfono un cliente frecuente y el comerciante “le hace el favor” de venderle sin la correspondiente receta, pues esto luego no se controla. Incluso, existe la venta irregular de medicamentos en ferias vecinales.

Pero otro punto, y probablemente sea el de mayor importancia, es el sobrediagnóstico y la sobremedicación que parte desde el propio consultorio. Según Ricci, las benzodiazepinas están indicadas para eventos puntuales de ansiedad y por un plazo no mayor a tres meses. Sin embargo, son numerosos los pacientes que las toman durante años, especialmente para dormir, y conviven con los efectos adversos de esa medicación. “Te dicen ‘me lo pongo abajo de la lengua y me tranquilizo’, ‘no puedo dormir si no tomo la pastilla’; termina siendo un uso cronificado y después es muy difícil quitarles eso, y que además genera otro tipo de trastornos como problemas de memoria a largo plazo, caídas, dificultades en la motricidad”, asegura el psiquiatra.

En este sentido, Gedanke hace una observación interesante. Cuando empezó a trabajar en comunidades terapéuticas, en 2002, no todos los pacientes tomaban medicación psiquiátrica, y calcula que serían alrededor de 50%. Hoy asegura que son el 100%. Tal vez hubo un cambio en cómo la salud mental aborda la adicción y la considera un trastorno psiquiátrico que debe ser controlado con medicación. Para el director del centro, hay varios factores que influyen. “Hay un cambio de las sustancias —como la pasta base, que es un fenómeno que se instaló— que producen efectos conductuales, entonces los psiquiatras tienden a medicar mucho más para controlar los trastornos de conducta, por ejemplo. También hay más estudios de la comorbilidad. Me parece que es multicausal”, dice Gedanke.

Pero el tema de la medicalización de la salud se plantea como una discusión filosófica sobre la que puede haber distintos puntos de vista. Se habla de la poca tolerancia al dolor o al malestar en una sociedad de confort, que ante cualquier inconveniente busca el remedio inmediato. “Creo que hay que tener cuidado con ese concepto de la medicalización”, dice Ricci. “La medicina ha traído avances, antes la mortalidad era mucho más alta. Creo que ese concepto de la medicalización es una mala medicina, que trata cosas que no tendría que tratar. Es bueno que la sociedad acceda a la medicación, pero tiene que ser prescripta. Que haya más medicina está bien, y que haya más sistemas de seguridad está bien, más control de dónde se saca la medicación. Tiene que ser un acceso criterioso. Hay un juramento hipocrático: ‘Curar lo que se pueda curar, calmar lo que se pueda calmar, y acompañar cuando no haya más para hacer’. Una medicina que haga lo justo no tiene por qué ser un factor de riesgo, al contrario”, concluye.

Por otro lado, el psicólogo social Juan Fernández Romar (doctor en Ciencias de la Salud) tiene una visión bastante crítica del tema. “En lo personal y en términos profesionales lo que más me interesa de esta cuestión es el grado indeseable de medicalización y patologización de la vida cotidiana que estamos viviendo. Habitualmente tendemos a ver como problemas de salud situaciones y momentos de la vida que no lo son. Parecería que la tristeza derivada de cualquier pérdida, de cualquier tipo de duelo que uno atraviesa así como las incertidumbres generadas por una separación, pérdida de trabajo o incluso por la finalización de una carrera universitaria, deberían ser medicalizados porque son fuente de ansiedad. Se ha generado una idea equívoca de que tanto los duelos derivados de la menopausia como los cambios de humor premenstruales así como el descenso de la testosterona en los hombres después de cierta edad, deben ser tratados con tranquilizantes, analgésicos e hipnóticos porque son ansiógenos. Eso nos infantiliza. 

Nos han convencido de que no hay por qué tolerar ningún nivel de dolor o malestar. Intentamos sofocar todo indicio de tristeza y sufrimiento y eso nos debilita antropológicamente. 

Lidiar con los procesos vitales normales así como con los problemas derivados de la emergencia de vida y los prolegómenos de la muerte forma parte inexcusable de la existencia humana. Del mismo modo, los malestares ocasionados por condiciones sociales no deberían ser ahogados con pastillas.

No, no me refiero a los límites razonables e inhabilitantes del dolor físico o moral que necesariamente hay que atender. Me refiero a que nos hemos acostumbrado a vivir en un mundo en el que hay demasiados niños en clases superpobladas y con dispositivos pedagógicos inadecuados que terminan medicados con metilfenidato para evitar que molesten.

Un mundo en el que hay demasiados adultos mayores con chalecos químicos. ¿Cuántas ancianas que viven en residenciales han sido medicadas con quetiapina? ¿Cuántas? Entren a cualquier hogar de cualquier calidad y van a ver que están repletos de ancianos zombis con la cabeza caída hacia atrás la mayor parte del día.  Algo que debería ser la excepción se vuelve regla.

Claro, hablar de estas cosas es inmediatamente reprimido. Hay demasiados intereses creados”.

Un estudio uruguayo

Según un estudio publicado en 2015 en la revista del Sindicato Médico del Uruguay bajo el título Consumo de benzodiazepinas en la población uruguaya: un posible problema de salud pública (de Noelia Speranza, Viviana Domínguez, Emiliano Pagano, Pía Artagaveytia, Ismael Olmos, Mauricio Toledo y Gustavo Tamosiuna), Uruguay presenta un elevado consumo de benzodiazepinas. “Por los datos analizados y principalmente por los factores que pueden estar subvalorando el consumo, es posible afirmar que el consumo de benzodiazepinas en nuestro medio es un problema de salud pública que está naturalizado en la sociedad y debería interpelar tanto a los médicos prescriptores como al sistema de salud”, dice el estudio. “Sería necesario caracterizar el riesgo que se genera con este amplio uso de benzodiazepinas en nuestro medio. La probabilidad de desarrollar dependencia, síndrome de abstinencia y alteraciones cognitivas existe y debería considerarse desde el momento de la indicación. El prescriptor debería considerar que podría estar generando una farmacodependencia innecesaria y de difícil manejo”, sentencia y concluye: “Es necesario implementar estrategias a nivel nacional que favorezcan un uso racional de benzodiazepinas”.

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