Seis propuestas para el nuevo gobierno (5): salud

la columna de Martín Rama*

8 minutos

Nº 2275 - 9 al 15 de Mayo de 2024

Uruguay tiene un sistema de salud del que puede enorgullecerse. Es un sistema que combina la cobertura universal necesaria para la inclusión social con los mecanismos de competencia requeridos para la eficiencia económica. Este equilibrio es poco común, aun en países desarrollados, lo que con frecuencia resulta en costos de salud prohibitivos para las familias o en hospitales públicos desbordados.

Como en otras áreas, el nuestro es un logro colectivo, forjado a lo largo de muchas décadas. Sus orígenes se remontan a las asociaciones de inmigrantes que aseguraban atención médica a sus miembros, empezando con la Sociedad Española de Socorros Mutuos, en 1853. Otro hito fundamental fue la creación del Ministerio de Salud Pública en 1934, durante la presidencia de Gabriel Terra. Y en 1980, bajo la dictadura militar, se introdujo el Fondo Nacional de Recursos, un mecanismo de reaseguro innovador para condiciones médicas de baja prevalencia, pero con alto costo de tratamiento.

Sin embargo, el diseño actual de nuestro sistema de salud se lo debemos a la creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), durante la primera presidencia de Tabaré Vázquez.

Desde el punto de vista de la inclusión social, el Fonasa extendió gradualmente la cobertura médica de la población, empezando con los trabajadores privados, los menores y los discapacitados, siguiendo con los cónyuges y jubilados, y luego con otros grupos, hasta alcanzar a todos los habitantes del territorio nacional en el 2016.

Desde el punto de vista de la eficiencia económica, el Fonasa pasó a financiar al sistema de salud “del lado de la demanda” y no solo del de la oferta. Los prestadores de atención integral a la salud se comprometen a brindar un conjunto de tratamientos médicos y a cumplir con tiempos estrictos en materia de esperas. A cambio de ello reciben “cápitas” que reflejan el gasto promedio esperado para sus afiliados (en función de edad, sexo y otras características) y bonificaciones por el cumplimiento de las metas acordadas.

Este financiamiento del lado de la demanda es fundamental para promover la competencia. Una vez al año, todos los afiliados pueden elegir cambiar de prestador. Los prestadores que logran atraer más afiliados y los que tienen costos por debajo de las “cápitas” son los que salen más favorecidos. Al mismo tiempo, el reaseguro con el Fondo Nacional de Recursos los protege si reciben demasiados afiliados con condiciones médicas que tienen alto costo de tratamiento.

Y sin embargo, pese a lo ingenioso del diseño, el costo de la salud ha crecido de manera continua en Uruguay. En el año 2007, cuando se creó el Fonasa, gastábamos 7,5% del Producto Interno Bruto (PIB) en salud, pero para 2021 ya estábamos en 9,2%. Esta cifra es comparable a la de los países más desarrollados.

Hay varias razones por las cuales el gasto en salud tiene tendencia a aumentar. Entre ellas están el envejecimiento gradual de la población, con el consiguiente aumento de las enfermedades crónicas, y la creciente disponibilidad de fármacos y tratamientos más efectivos, pero mucho más costosos.

Sin embargo, también hay un problema de diseño en el Fonasa. Su ilustración más clara la tuvimos con la crisis de Casa de Galicia, una de las mutualistas más antiguas del sistema. El problema se manifestó por primera vez abiertamente en 2019, cuando la mutualista empezó a tener atrasos en el pago de sueldos. El riesgo de encontrarse sin cirujanos o sin anestesistas llevó a que el gobierno creara un fideicomiso de US$ 20 millones para apoyar a Casa de Galicia, que por su parte se comprometió a mejorar su situación financiera.

Pero no lo hizo. Siguió gastando entre 10% y 12% más que sus pares, cubriendo su déficit con un endeudamiento creciente e incluso con préstamos informales. No es sorprendente entonces que un par de años más tarde Casa de Galicia haya solicitado de nuevo el apoyo del gobierno, esta vez por US$ 12 millones.

El resto es historia conocida. El gobierno del presidente Luis Lacalle Pou decidió el cierre de la mutualista. La atención ambulatoria se suspendió de inmediato, manteniéndose la atención en sanatorio, mientras que los más de 40.000 afiliados eran gradualmente transferidos a otros prestadores. En cuanto a las instalaciones y al personal de Casa de Galicia, los otros prestadores podían retomarlos según sus necesidades, pero no tenían obligación de hacerlo.

Esta respuesta fue la correcta desde el punto de vista económico. En cualquier otro sector, si una empresa persevera en gastar por encima de sus recursos, lo lógico es que cierre y sea reemplazada por otras de mejor desempeño. Pero proceder de este modo es mucho más complicado en el sector de la salud. Durante la transición, existe el riesgo de dejar a los afiliados sin cobertura médica adecuada. Y el sindicato del personal de la salud tiene fuerza suficiente como para resistir la pérdida de empleos.

Quizás fue posible cerrar Casa de Galicia porque era una mutualista relativamente chica. En cambio, prestadores como la Asociación Española (con más de 190.000 afiliados) o Casmu (con más de 180.000) pueden ser más difíciles de cerrar, simplemente porque son “demasiado grandes para caer”.

El problema es que todo el mundo entiende bien esta dificultad. Sabiendo que es probable que el gobierno los rescate si es necesario, los prestadores tienen incentivos débiles para contener sus costos. Pueden contratar más personal, o acordar aumentos de salarios más generosos u ofrecer contratos más ventajosos a sus proveedores… porque saben que las consecuencias no son graves.

Pero entonces también aumenta el costo promedio de la salud. Es obvio que el problema de los prestadores deficitarios se puede resolver aumentando las “cápitas”. Pero se necesita una solución más de fondo para resolver el problema del Uruguay, que es el aumento continuo del gasto en salud.

La propuesta de esta nota es introducir un mecanismo absolutamente creíble para cerrar a los prestadores que se vuelven insolventes. En concreto, el convenio que liga al Fonasa con cada uno de ellos debería estipular qué ocurre en caso de dificultades financieras insalvables. Y la firma de ese convenio por parte de todos los prestadores daría fuerza legal a su consentimiento con el protocolo de acciones propuestas.

El protocolo podría incluir un período durante el cual el prestador en dificultades recibe apoyo del gobierno a cambio de un esfuerzo determinado para mejorar sus finanzas. Cumplido ese período, si no hay mejoría, los afiliados deberían distribuirse entre los otros prestadores al ritmo y en el orden establecido en el protocolo. En paralelo, esos otros prestadores podrían emplear personal y adquirir activos del prestador cerrado, pero solo de acuerdo con sus necesidades.

Un mecanismo de cierre creíble y ordenado permitiría resolver situaciones de crisis como la que tuvimos con Casa de Galicia. Pero también generaría un incentivo para que todos los prestadores hagan un mayor esfuerzo para contener sus costos. Porque las consecuencias de no hacerlo se volverían mucho más serias.

Y hay una ventaja adicional del mecanismo propuesto en esta nota. El Fonasa se construyó sobre una herencia histórica en términos del número y el tipo de prestadores en el sistema. Pero la estructura heredada puede no ser ideal. Por ejemplo, es posible que el número de prestadores sea excesivo para el tamaño del país, llevando a desaprovechar economías de escala. Y aun si la estructura de nuestro sistema de salud fuera ideal hoy, innovaciones en los tratamientos médicos y en la gestión hospitalaria implican que mañana la estructura ideal podría ser distinta. Disponer de un mecanismo de cierre efectivo permitiría acompañar esa evolución sin quiebres traumáticos.

En suma: la propuesta de esta nota nos prepararía para la eventualidad de dificultades financieras insalvables por parte de prestadores de atención integral a la salud. Estimularía además una contención de costos más efectiva por parte de todos los prestadores. Y apoyaría la evolución del sistema de salud a medida que nuevos tratamientos médicos y modos de gestión inviten a cambios importantes en su estructura. Sin quiebres en la cobertura médica, con una mejor contención del gasto y con más flexibilidad para innovar, podríamos seguir sintiéndonos orgullosos de nuestro sistema de salud por muchas décadas más.

*El autor trabajó como investigador del Centro de Investigaciones Económicas (Cinve), fue economista principal del Banco Mundial para Vietnam y se desempeñó como economista jefe para Asia del Sur y para América Latina de ese organismo multilateral. Entre sus escritos se cuenta El país de los vivos: un enfoque económico.