La incidencia en América Latina es mayor que en otras partes del mundo, informó a Búsqueda Arnaldo Colombo, profesor de la División de Enfermedades Infecciosas de la Universidad Federal de San Pablo y director del Laboratorio Especial de Micología. Destacó la necesidad de tomar medidas para evitar que los hongos pasen a sangre en personas hospitalizadas. En la región hay menos profesionales capacitados y disponibles para tratar casos graves y se hace menos profilaxis —indicación de medicación para prevenir— que en el hemisferio norte.
“La mortalidad en América Latina es mayor porque se diagnostica tardíamente. Si demora más de doce horas, los pacientes es mueren el doble”, destacó Colombo.
Mortalidad.
Si bien las infecciones ocasionadas por hongos siguen siendo un “tema marginal” dentro de todas las infecciones que pueden llegar a tener las personas, a quienes más afectan es a “enfermos muy críticos”, sometidos a tratamientos invasivos prolongados, múltiples tratamientos previos, trasplantados e inmunodeprimidos, con las defensas bajas. Es por esto que una infección fúngica puede contribuir, sumarse a otros factores que deterioran la salud de la persona, y causar la muerte junto con complicaciones varias, explicó Puime.
“En ningún lado vas a escuchar que la mortalidad es causada solo por una infección fúngica, pero en ese grupo de pacientes que tienen una mortalidad alta, que de por sí son complicados, la infección fúngica es un factor más”, detalló Puime.
“El hongo es siempre un oportunista, se aprovecha de esa situación crítica y es un huésped. Por eso ocurre en estas personas y no en personas sanas”, dijo Puime.
Es importante poder saber qué ocurre un mes después de detectada la infección. Según los datos del primer relevamiento de la Red de Infecciones Fúngicas en Uruguay de julio de 2010 (fecha en que comenzó a funcionar) hasta junio de 2012, al cabo del mes, el 30% de las personas habían fallecido.
Vigilancia estatal.
La Red de Infecciones Fúngicas en Uruguay se ha desarrollado con el apoyo de la Agencia Nacional de Investigación e Innovación (ANII), que financió la “Investigación epidemiológica de las infecciones fúngicas invasoras en Uruguay”.
“Vigilamos el fenómeno en su globalidad, tanto el de las poblaciones de los hongos como lo que les ocurre a las personas”, explicó Puime.
La red de participación voluntaria incluye hasta ahora el registro de las infecciones fúngicas en 13 centros complejos en Montevideo —con block quirúrgico, centro de hematología u otros servicios de alta complejidad— y de mediana complejidad en el interior. Comenzaron a integrarse a la red a partir de 2010 hasta diciembre de 2011: Salto, Paysandú, Maldonado, Mercedes, Florida, el Hospital Maciel, el Hospital Pereira Rossell, el Hospital Pasteur, la Asociación Española, Médica Uruguaya, Cudam, Fuerzas Armadas y Casmu. La Dirección del Hospital de Clínicas fue invitada a participar pero no respondió al planteo.
“La Red tiene como objetivo incorporar a todos los centros y que la información sea accesible para que cada uno conozca lo que pasa en su centro y en otros. Es un mecanismo virtuoso porque permite ver cómo otros analizaron los datos, se trata de potenciarse” y ver los “puntos problema”, aseguró Puime.
Ballesté opinó que es necesario contar con un registro único para dejar de analizar “datos parciales” .
Candidiasis.
Los hongos más frecuentes son aquellos clasificados bajo el género cándida y representan el 85% de los casos de infecciones fúngicas, seguidas del estreptococo y otras menos frecuentes, según los datos de la Red de Uruguay presentados por Puime durante la 11ª Jornada de Antimicrobianos a cargo de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, que se realizó el 27 de julio en Montevideo.
Las personas están “naturalmente” colonizadas por cándidas, sobre todo a nivel digestivo. Así “vivimos en un equilibrio perfecto, porque puede favorecer mecanismos alimentarios, también hay en la piel y en la mucosa vaginal”, explicó Puime. Entonces cualquier intervención quirúrgica digestiva, la colocación de vías y catéteres expone a que las cándidas pasen a otras partes del cuerpo. Ballesté informó que la “vía endógena” es la más habitual, es decir, que la contaminación viene de adentro, de la misma persona y aflora en procedimientos como los mencionados.
Cualquier persona puede desarrollar candidiasis superficiales, que son frecuentes y tienen buena respuesta a los tratamientos, como la lesión de uñas por cándidas y la candidiasis vaginal. Las que preocupan son las candidiasis profundas y la mayoría ocurren por infecciones hospitalarias, informó Ballesté.
“En las profundas, las candidiasis invasivas afectan órganos profundos y pueden circular por la sangre. Esas son las complicadas de tratar, de diagnosticar, son en las que tenemos problema. Se ven sobre todo en pacientes hospitalarios y la población más susceptible es la de CTI y con largos periodos de internación con catéteres”, agregó Ballesté.
De todas las infecciones fúngicas de candidiasis invasoras, el 62% ocurrieron en personas que estuvieron internadas en CTI en promedio 17,8 días, según los datos de la Red. El 42% de las personas que tuvieron candidiasis invasora fueron sometidas a procedimientos quirúrgicos.
Dentro de las cándidas hay un gran número de especies. El 95% de las candidiasis invasoras (128 casos) detectadas pertenecen a seis especies. La más frecuente es albicans (38%), parapsilosis (35%), peliculosa (9%), troplicalis (6%), guilliermondii (5%) y glabrata (2%). Es una realidad distinta a la de Europa y Estados Unidos.
Dentro del grupo “no albicans” hay algunas que tienen mecanismos de resistencia a medicamentos antifúngicos.
Ballesté realizó un relevamiento sobre el tema con 579 casos en el Casmu, Médica Uruguaya y en el Hospital de Clínicas y analizó la diferencia en el diverso tipo de infecciones fúngicas durante 2010 y 2011. Dentro de las candidiasis profundas predominaron las “no albicans”.
“En líneas generales, en candidiasis profundas en nuestro país, cuando están involucradas en la producción de le enfermedad, o sea en la invasión, empezaron a predominar las no albicans”, informó.
Resistencia.
Con la llegada de más casos de infecciones por hongos aumentó la necesidad de tratarlas y con ello el riesgo de que debido a un gran uso de los fármacos antifúngicos, los hongos se vuelvan resistentes.
“Hoy hay que tener cuidado a la hora de seleccionar el antifúngico, porque el uso indiscriminado lleva a la larga al desarrollo de resistencias secundarias”, explicó Ballesté.
Desde el punto de vista biológico, el hongo se multiplica mucho más lento que una bacteria y tarda mucho más en adquirir mecanismos de resistencia. “Por eso se trata de hacer una vigilancia permanente”, para poder ver la evolución y poder “actuar” si se verifica una tendencia, comentó Puime.
“Aunque en Uruguay no es demasiado aún, cada vez —a los antifúngicos— los tenemos que usar más y exponemos más a la gente a estos fármacos”, estimó Savio.
“Nosotros no tenemos un problema de resistencia”, pero “si se usa se forma excesiva y difundida el fluconazol puede generar resistencia”, explicó Puime.
El 25% de las personas que tuvieron infecciones fúngicas según el registro de la Red ya habían tenido tratamiento antifúngico, principalmente con fluconazol. Hay centros que utilizan el tratamiento en forma preventiva para los internados graves. Ballesté indicó que es importante anticiparse a los “síntomas y signos” basándose por ejemplo en los factores de riesgo, como ocurre con los neutropénicos—enfermedad severa en la sangre—.
“Las herramientas diagnósticas con las que contamos en general no son las más adecuadas para el diagnóstico precoz y ahí es donde tenemos el problema. El estudio micológico tradicional que se hace, cuando es positivo llegaste tarde. Para que los resultados sean positivos tiene que haber una invasión. Es la situación a nivel regional y mundial. Es por eso que hay lugares —como en Europa o en América del Sur, Chile— en donde se hace mayor profilaxis (indicación de fármaco por prevención) y lleva de la mano a un mayor desarrollo de resistencia a los antifúngicos a la larga”, explicó Ballesté.
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