La violencia y la normativa. El momento del parto es en general, para las mujeres, inolvidable. Y más si se trata de su primer hijo. Pero no siempre es inolvidable porque ejercen el acto romántico de dar vida. No siempre es un momento hermoso ni el día más feliz. Son numerosos los casos en los que en la etapa preparto, en el parto mismo, en los días siguientes o hasta en casos de abortos, intencionales o espontáneos, las mujeres reciben desatención o atención a medias. Muchas veces en los equipos médicos hay falta de empatía, ninguneo, o escasez de tiempo para explicar a sus pacientes el diagnóstico y los procedimientos que se les va a realizar. Ese tipo de prácticas se enmarcan dentro del concepto de “violencia obstétrica”.
En Uruguay, la Ley N° 19.580, publicada en 2018, explicita distintos tipos de violencia hacia las mujeres basada en género. En el literal H de su sexto artículo define a la violencia obstétrica como “toda acción, omisión y patrón de conducta del personal de la salud en los procesos reproductivos de una mujer, que afecte su autonomía para decidir libremente sobre su cuerpo o abuso de técnicas y procedimientos invasivos”.
El concepto de violencia obstétrica existía desde hacía varios años antes en el marco de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), pero no estaba tan extendido en el país. Sí se reconocía la violencia física o las malas praxis médicas. No así el maltrato o la concepción de la mujer como “mero reservorio o envase portador de otra vida, que es a la que hay que cuidar”, dijo a Galería la directora de la organización Mujer y Salud Uruguay (MYSU), Lilián Abracinskas.
Otra organización que desde hace algunos años impulsa acciones para defender la igualdad de género y el buen trato hacia las mujeres, sobre todo en las diferentes etapas del proceso reproductivo, es Gestar Derechos. En su ámbito funciona un grupo de mujeres profesionales de distintas áreas —abogadas, psicólogas, psiquiatras y otras especialistas— que, de forma independiente, asesoran y apoyan a mujeres víctimas de violencia obstétrica. Romina Gallardo, miembro de esta organización, opinó que la ley uruguaya que refiere a esos temas “está un poco incompleta”, ya que no contempla situaciones como el maltrato verbal, comentarios humillantes o discriminación. La definición de violencia obstétrica debe complementarse con el texto del decreto N° 339/019, que reglamentó la ley al año siguiente de su publicación. El artículo 16 refiere a la prevención de ese tipo de violencia y menciona una serie de recomendaciones del Ministerio de Salud Pública (MSP), que “constituyen normas técnicas de aplicación obligatoria para los prestadores de servicios de salud”. El apartamiento de esas normas sin justificación, según el decreto, podría implicar “sanciones administrativas” y da derecho al paciente a solicitar el “cambio de prestador de salud”.
La importancia del porqué. Sobre el final de su embarazo, cuando se acercaba a la semana número 30, Lucía se enteró de que su cuello uterino era más corto de lo normal, lo que implicaba un alto riesgo de parto prematuro. Tres semanas después, a partir de una intensa picazón en las plantas de los pies que la llevó a consultar en el servicio de emergencia de su mutualista, obtuvo un diagnóstico de colestasis, un trastorno hepático. Desde ese momento quedó internada y, al tercer día, los médicos le comunicaron que en esa misma jornada debían practicarle una cesárea. A partir de allí, durante los nueve días que pasó en la habitación del hospital —tres anteriores a su cesárea y seis posteriores— casi no durmió. “Cada dos minutos entraba gente (a la habitación). Me pareció que era algo que tenían que tener en cuenta. De verdad que entraban cada dos minutos, día y noche. Era imposible dormir. Empecé a enloquecer”, contó a Galería. Cuando lograba cerrar los ojos, de pronto sentía que una enfermera la tocaba, le agarraba la panza o le hacía algún procedimiento sin siquiera despertarla y avisarle.
Llegó el momento de la cesárea y, cuando el equipo médico sacó al bebé, se lo acercaron a la cara pero ni siquiera pudo tocarlo y así, en un instante, se lo llevaron, y el padre del niño se fue con él. “No sabía qué había pasado con el bebé, dónde estaba el padre, por qué se lo habían llevado”, contó. Tampoco tenía un reloj para mirar la hora y no tenía noción del tiempo. La hora y media que tardó en volver su pareja le pareció eterna, lloraba de forma desesperada, sin poder incorporarse por los efectos de la anestesia. En un momento se acercó una enfermera a preguntarle si estaba bien, y ella le pidió que averiguara dónde estaban su novio y su bebé, y qué era lo que había pasado. “Están en CTI, pero no sé nada más”, le dijo la enfermera al rato. “¡Cómo me iba a decir eso!”, reclama Lucía al recordar el episodio. Cuando apareció su novio, le informó que al bebé lo habían tenido que llevar al CTI neonatal por ser tan prematuro, pero ella recién lo vio tarde al día siguiente. ¿La razón? Lucía se encontraba internada en un piso del hospital y su hijo en otro. Ella tenía que moverse en silla de ruedas porque todavía se estaba recuperando, pero las sillas no pasaban por la puerta del CTI neonatal.
Casi no conocía a su bebé, había pasado días sin dormir y, además, sus pechos empezaron a producir leche y tenía necesidad de que el bebé succionara. Después de más de 24 horas su paciencia se agotó. “Voy arrastrándome, hago lo que sea” para verlo, pensó. Pidió unas muletas y así pudo ver a su hijo, casi por primera vez. “Estaba solito en el CTI, era horrible verlo. Ni siquiera había podido tener ese contacto que me habían dicho que era tan importante del primer momento, cuando te lo ponen en el pecho. Nunca nos habíamos tocado, y eso para mí fue muy traumático”, contó Lucía. A los días, y ya en su casa con la familia completa, empezó a sufrir las consecuencias psicológicas y emocionales de esa experiencia. Atravesó una fuerte depresión posparto que, según los profesionales a los que recurrió, tuvo mucho que ver con ese comienzo de su experiencia como madre.
El del parto, según Lucía, “es un momento supervulnerable para la mujer” y, en su caso, “el más difícil” que le tocó vivir. “Muchas veces es cuestión de que el médico o el personal de la salud paren un segundo a explicarte, a decirte qué te están haciendo, por qué lo hacen. Así hay cosas que dejarían de ser tan feas para las madres”, reflexionó.
Desde el ámbito médico reconocen la existencia de la violencia obstétrica como un problema. José Enrique Pons, profesor de la Clínica Ginecológica y Obstétrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, admitió que uno de los principales problemas en ese campo es que muchos médicos “no se toman el trabajo de explicar claramente por qué son necesarias ciertas cosas”. El ginecólogo y obstetra explicó a Galería que la medicina es en sí misma una disciplina violenta, en el sentido que se realizan intervenciones en los cuerpos de las personas. Sin embargo, en general es un tipo de violencia acordada de forma previa con el paciente. Las cirugías son un acto violento y, entre ellas, la cesárea no es excepción. A veces un parto natural es imposible o implica un enorme riesgo, pero las cifras de Uruguay indican que ese procedimiento se realiza casi en el 50% de los embarazos, según información de Estadísticas Vitales del MSP correspondientes a 2020. Se trata de un porcentaje elevado si se toma en cuenta que el ideal que establece la Organización Mundial de la Salud oscila entre 10% y 15%.
“Hay que bajar el número de cesáreas como sea, pero el ‘como sea’ no es tan fácil”, dijo Pons, y explicó que en esto influye una mayor ansiedad de las parturientas, sus familias y la sociedad en general al momento de dar a luz. Hace unos años, un trabajo de parto de “mucho tiempo” significaba unas 18 horas. “El ‘mucho tiempo’ de hoy son dos o tres horas”, dijo. A veces la propia embarazada solicita una cesárea porque ya no aguanta o se siente sin fuerzas, y eso, según Pons, se entiende. El parto natural ya no es un proceso tan riesgoso como lo era hace algunas décadas, cuando implicaba la muerte de muchísimas mujeres. Pero todavía existen varios riesgos asociados y “entonces, el temor a que algo marche mal hace que a veces uno termine diciendo ‘esto no camina’ y haciendo una cesárea que está de más en el sentido biológico”, dijo el doctor.
Otro aspecto de la violencia obstétrica tiene que ver con la evolución de la medicina, un fenómeno que afecta a todas las especialidades. Es el caso de la episiotomía, que está tendiendo a evitarse. “Muchísimas veces es innecesaria y realmente puede dejar una cicatriz que molesta, una evolución compleja”, explicó Pons. “Pero también hay que tener en cuenta que el parto de una mujer no es igual que el parto de cualquier otra especie animal. La cabeza de los bebés en relación con la pelvis de la madre es mucho mayor en la especie humana”.
¿Qué hacer? Pons destacó que en varios centros de salud existen comités de ética, algunos en los que él mismo participa, que impulsan esfuerzos para corregir y tratar de evitar las situaciones de violencia obstétrica. “Cuando hay una mujer que dice que se sintió violentada, de ninguna manera intentamos decirle que debe haber entendido mal o no debe haber sido tan así. La recibimos, escuchamos todo lo que tenga que decir, citamos al colega, le explicamos lo que la señora dice, incluso le pedimos que por escrito nos mande un documento que explique lo que hizo y por qué lo hizo y después interactuamos con la señora y llegamos a una conclusión. Si realmente hubo violencia y fue injustificable, en ese caso se toman medidas”, dijo.
Para Gallardo, integrante de Gestando Derechos, lo más importante cuando una mujer embarazada sufre un episodio violento es que pueda expresarlo más allá de su “fuero íntimo” para tratar de evitar las secuelas psicológicas, o a veces hasta físicas, que puede dejar una situación de ese tipo. En una segunda etapa, la organización recomienda que las mujeres que se sientan preparadas inicien un proceso de denuncia aunque, según Gallardo, “las condiciones en Uruguay no están dadas” como para dar respuesta a una denuncia de ese tipo. “La violencia obstétrica es un proceso administrativo que se lleva adelante ante el MSP o, en algunos casos, ante el Tribunal de Ética Médica del Colegio Médico del Uruguay. Y en realidad no hay muchos antecedentes de procesos formales llevados adelante con la temática de violencia obstétrica. Entonces, falta aceitar algunas dinámicas, falta una perspectiva de género en el trato de este tipo de denuncias, de cómo se toman testimonios, de quién interviene en esas denuncias”, explicó Gallardo.
Además, en la legislación nacional no queda claro qué tipo de sanciones se establecen para los médicos e integrantes de equipos de salud involucrados en episodios de violencia obstétrica. El concepto de “sanciones administrativas” que expresa la norma es inespecífico.
“Muchas veces pensé en hacer una queja, pero la verdad que revivir el momento, hacer toda la explicación, no me da ganas. También, como sentí que el doctor que estuvo ahí no fue capaz de ver lo que me estaba pasando, al pensar en escribirlo, contarlo, digo: ‘¿A quién le importa?’”, dijo a Galería Daniela, otra de las tantas mujeres que sufrieron algún episodio de violencia obstétrica. En su caso, la historia no está relacionada con un proceso de parto o cesárea, sino a un aborto espontáneo. Sucedió en 2017, cuando estaba embarazada de unas seis semanas. Empezó a presentar algunas pérdidas y entonces decidió acudir al servicio de emergencia de su mutualista junto con su pareja. A Daniela la invadía la angustia, lloraba y se mostraba nerviosa, le costaba explicar lo que le pasaba. “¡No llores! ¡No tenés por qué llorar!”, le decía el médico que la atendió en un tono de voz fuerte. “Era como que me retaba”, contó ella. Y esa fue la primera de una serie de expresiones violentas que sufrió ese día.
Daniela tomó las riendas del asunto y, cuando el médico la iba a revisar, le ordenó que no lo hiciera y, en cambio, solicitó la atención de otro profesional. En ese momento el médico bajó el tono, se calmó y le indicó que la tenía que revisar él, porque “no había otro”. Tras revisarla, le indicó una ecografía transvaginal. Al volver con los resultados al consultorio médico, el profesional le volvió a decir que no llorara y le dijo: “Yo tuve tres abortos”. “Obviamente, él no tuvo abortos, habrá sido su pareja, su esposa, no sé. Él trataba de mostrarme que era algo normal, pero esa no era la forma”, dijo Daniela a Galería. Le indicaron reposo absoluto y que, si las pérdidas se volvían mayores, regresara a la emergencia. Y así sucedió.
Su segunda experiencia con un médico de emergencia no fue mucho mejor que la primera. Cuando le contó que hacía 20 días que estaba con pérdidas su respuesta inmediata fue: “¿Y recién ahora venís?”. Otro rezongo, otro juicio en un momento de gran nerviosismo. Tras una segunda ecografía, los médicos determinaron que el embarazo ya no era viable y le indicaron una pastilla abortiva. “Fue todo un destrato, falta de empatía y esperas en guardias; a nadie le importa. Nadie viene a atenderte”, recordó.
En Gestando Derechos, como en otras organizaciones de la sociedad civil, las mujeres víctimas de violencia obstétrica pueden encontrar un acompañamiento psicológico y legal. Las abogadas que integran el equipo tienen 18 casos en curso en la actualidad, algunos en proceso de denuncia y otros ya en etapa de judicialización. A nivel psicológico, la organización brinda diferentes talleres en Montevideo y algunos departamentos del interior junto con equipos de salud y profesionales de las ciencias sociales. En estas instancias se hace foco en la prevención de situaciones violentas desde una perspectiva de derechos humanos y de género, comentó Gallardo.
Educación y diálogo. El profesor de la Clínica Ginecológica y Obstétrica de la Facultad de Medicina, Pons, consideró que todas las mujeres embarazadas deberían pasar por un proceso de educación para comprender lo que se viene: qué va a suceder, qué van a sentir y saber, además, qué medidas y decisiones pueden tomar.
Desde la parte médica hace falta diálogo, enfatizó Pons. Si un profesional de la salud se acerca a una mujer en una habitación de hospital a decirle que la tiene que examinar y ella sabe que ya lo hicieron hace no mucho, está bien que pregunte por qué de nuevo. “Pienso que nadie debería decir, desde mi parte, desde la profesión: ‘Te tengo que examinar y punto’. Hay que explicar claramente. Y si la maniobra va a despertar un poco de dolor, advertirlo. Eso me parece que es parte del vínculo. Y atender a lo que diga la mujer”, dijo.
El ginecólogo y obstetra celebró que en la actualidad la profesión se esté enseñando con un enfoque de “humanización”. “¿Que todos aprendan? No estoy tan seguro, de repente algunos no. Pero la mayoría sí. En definitiva, uno debería estar dispuesto a servir a la gente. La vocación de servicio debería ser fundamental siempre en medicina”, concluyó.