Suelo pélvico: anatomía de un dolor innecesario

Los síntomas de la pérdida o aumento de tono afectan la calidad de vida de las mujeres, pero se normalizan en un sistema sanitario que todavía tiene, a escala mundial, una marcada brecha de género

Una niña llega al mundo con un dolor mensual casi garantizado. Es natural y se asume como una diferencia inexorable con el varón. Pero su condición de mujer la predispone a pasar por otra serie de dolores a los que, muchas veces, se tendrá que habituar simplemente por estar inmersa en un sistema diseñado y orientado a la salud masculina. Es por eso que algunas patologías que afectan considerablemente más a mujeres que a hombres están desatendidas, subdiagnosticadas y los síntomas se minimizan o directamente se normalizan. Entre ellas están las del piso pélvico.

Por eso escuchamos a amigas decir: “Me hice pis de la risa” y entendemos que, evidentemente, pasó un buen momento en el que se rio demasiado. Escuchamos también a mujeres quejarse de una gripe tan fuerte que las llevó a hacerse pis al toser. La risa y la gripe aparecen como causas de algo inevitable, pero ni son las causas, ni es inevitable.

No es natural, no tiene por qué pasar, y mucho menos convertirse en una condición de por vida. Lo mismo sucede con pérdidas de materia fecal, dolor al orinar o al defecar, dolor o ausencia de sensaciones en las relaciones sexuales y, en casos más agudos, prolapso (descenso de uno o más órganos pélvicos hacia el exterior por la cavidad vaginal). Todas son manifestaciones del exceso de tono o debilidad en el suelo pélvico —como se denomina a la estructura de músculos y tejido conectivo que sostiene los órganos pélvicos y abdominales— que afectan la calidad de vida de la mujer y deberían ser atendidas.

El aumento de tono, en cambio, puede venir a partir de alguna caída o golpe en el sacro o coxis­, o por motivos emocionales.

El primer obstáculo para la resolución del problema es el pudor. “Para todo lo que corresponde al mundo ginecológico siempre hay que romper con la barrera o con el tabú de la consulta. Hay mujeres que llegan y hace seis años que están buscando un embarazo. No consultan antes porque les da vergüenza o piensan que es un problema de ellas”, explica a Galería­ la ginecóloga especializada en piso pélvico Josefina­ Tarigo. “Ir a contarle a un profesional que te orinás o que tenés pérdida de materia (fecal), o de gases, o que estás incómoda en tu vida sexual está mucho más relegado todavía”.

Es sabido que la mujer no suele priorizar tanto su bienestar como el de su entorno. Las patologías del suelo pélvico, que impactan fundamentalmente en la calidad de vida, suelen llegar al consultorio recién cuando empiezan a afectarla en el trabajo. 

El segundo obstáculo es el diagnóstico. Un estudio realizado en 2019 por la Universidad de Copenhague a casi siete millones de personas concluyó que las mujeres recibían diagnóstico de cientos de enfermedades (incluyendo cáncer y diabetes) cuando eran, en promedio, cuatro años mayores que los hombres. Según Søren Brunak, uno de los autores del estudio, teniendo en cuenta que los hombres tienden a ir al médico más tarde, la diferencia temporal sería aún mayor. Se estima que seis en 10 mujeres no son diagnosticadas de endometriosis, mientras que solo tres en 10 hombres no son diagnosticados de disfunción eréctil. Está claro que la sanitaria es otra de las brechas de género que el mundo todavía no ha logrado resolver.

Por último, lo que tarda en llegar (o no llega como debería) es el tratamiento. En Uruguay, algunos seguros de salud privada ya cuentan con policlínicas de suelo pélvico, pero no está generalizado, lo que dificulta el acceso a los tratamientos.

Una población relegada. Tarigo recuerda una publicidad que salió al aire hace unos 10 años. Mostraba a mujeres jóvenes, profesionales, que decían haber encontrado la solución a su incontinencia en una especie de bombacha-pañal­. “No podía creer que esa fuera la solución que se promocionaba en la tele”, recuerda. En ese entonces ella participaba en una de sus primeras jornadas sobre el tema y cada día confirmaba más una vocación que desde un principio le interesó, además de por permitirle desarrollarse en cirugía, por su enfoque más social y de género, “por lo relegado que esto estaba y la desigualdad en el acceso, en la escasa información. Lo normalizado que está en la población tener cierto grado de prolapso, o incluso de incontinencia, que es algo normal y esperable en la vida de las mujeres”.

En 2019 la periodista británica Caroline Criado­-Pérez publicó La mujer invisible: Descubre­ cómo los datos configuran un mundo hecho por y para los hombres, un libro que revela la inequidad en los datos disponibles sobre la salud de las mujeres. Allí, la autora detalla que en 31 ensayos médicos sobre insuficiencia cardíaca congestiva, cada tres participantes hombres había una mujer. “Durante milenios, la medicina se ha basado en el supuesto de que los cuerpos masculinos pueden representar a la humanidad en su conjunto”, aseguró Criado-Pérez.

“Hay muy poca investigación en salud en mujeres”, dice Tarigo. “En las embarazadas no se investiga porque no es ético, entonces todo es a ensayo y error, extrapolamos estudios que se hacen en varones”. Algo parecido sucede con el desarrollo de fármacos. “Siempre las pruebas son en el varón blanco, de 70 kg, sin comorbilidades”. Según Tarigo, el sesgo tiene que ver con evitar las complejidades en la investigación que conlleva, desde un punto de vista más técnico, el ciclo menstrual de la mujer. “Uno piensa entonces que en la mujer menopáusica sí van a investigar. Pero no, ahí no se estudia tampoco porque la mujer posmenopáusica, desde algunas perspectivas, deja de ser relevante en la economía”.

La reunión anual del Foro Económico Mundial­ en Davos de enero de este año hizo foco en la salud de la mujer, precisamente con miras a achicar la brecha sanitaria de género. Según un reporte realizado en conjunto con el McKinsey Health Institute que se presentó en esa instancia, pese a que viven más, las mujeres pasan un 25% más de sus vidas en malas condiciones de salud que los hombres.

El tabú de la consulta. Las patologías del suelo pélvico no son fáciles de contar porque están directamente ligadas a la intimidad. “La evidencia científica, que estudia mucho también la parte cualitativa, dice que hay mucho de pudor, de tabú. Muchos de los síntomas son temas que todavía no tenemos tan habilitados para hablar socialmente”, dice Natalia Grignola­, fisioterapeuta que trabaja en suelo pélvico, docente de la asignatura Introducción a la Reeducación del Piso Pélvico en la Licenciatura en Fisioterapia­ de la Universidad Católica.

“Las mujeres no hablamos de un montón de cosas”, opina también Tarigo. “Yo me doy cuenta con mis amigas. Casi que no se hablaba de los problemas que tuvieron en la lactancia hasta que una la pasó horrible y un día fue el tema de la conversación. Y ahí las demás, que ya habían tenido hijos, empezaron a contar. Nos juntamos mil veces a hablar de la vida de la langosta y nunca a nadie se le ocurrió hablar de esto”. Según Tarigo, falta hablar entre amigas, entre mujeres, todo lo que afecta la intimidad de la mujer; y también falta la habilitación: “Siempre hay alguien que te dice que es normal, que no se hace nada. Que te pongas el adherente y con eso vas a andar bien”.

La ginecóloga está acostumbrada a escuchar a mujeres posmenopáusicas decir que ya cerraron el capítulo de la sexualidad. “Les generó un problema y decidieron dejarlo de lado. Y a veces es que tienen un poco de sequedad vaginal, amplitud vaginal sintomática o algo de dolor en las relaciones porque tienen un pequeño prolapso. O pierden orina cuando tienen relaciones sexuales, y no cabe en la cabeza de nadie enfrentarse a una relación sexual con todas esas incomodidades”.

De la amplitud vaginal sintomática no habla nadie. Es otra de las patologías frecuentes de piso pélvico y suele ser una consecuencia de los partos. Sucede cuando la vagina queda “entreabierta”, lo que hace que entre aire y también expulse gases: “Al no tener un mecanismo de continencia no tenés forma de controlarlo”, explica la ginecóloga.

Tarigo es optimista en cuanto a la desaparición de los tabúes, sobre todo en las mujeres menores de 50. En las mayores, sin embargo, este tipo de problemas no aparecen espontáneamente en la consulta salvo que se trate de algo drástico o interfiera en su trabajo.

Tratamientos y soluciones. La mayoría de las personas descubrieron las bolas chinas en una escena de la serie de películas Cincuenta­ sombras de Grey. Christian Grey, aficionado a las prácticas sexuales masoquistas, le regala (y le coloca) a Anastasia Steele un par de bolas chinas que, en el contexto de la película, no pueden ser otra cosa que un juguete sexual. Junto con unas caravanas de diamantes, debe llevarlas puestas a una fiesta como un accesorio más. Pero el invento de las bolas chinas se remonta a Japón (no a China), al año 500 d. C., y responde a un deseo masculino: el emperador de la época quería que sus concubinas estuvieran siempre listas para el acto sexual. Debe haber sido uno de esos hallazgos fortuitos que abundan en la humanidad el que determinó que podían, además de servir al hombre, cumplir una función terapéutica para la mujer: el fortalecimiento del suelo pélvico.

Este dato es, probablemente, una de las pocas estrategias que se conocen popularmente para fortalecer el suelo pélvico. Esto y los famosos ejercicios de Kegel, que no son más que una contracción reiterada de la musculatura. “Más allá de fortalecer el piso pélvico, ayudan a lograr tomar conciencia de que existe”, explica Tarigo.

Por otro lado, están las creencias populares equivocadas. Grignola hace énfasis en que “cortar el chorro de pis” no sirve para entrenar los músculos del suelo pélvico, y no es recomendable. Aunque está superextendida su supuesta eficacia, lo que puede generar, en cambio, es un síndrome llamado de la “vejiga hiperactiva”, que se da cuando la vejiga se empieza a “confundir” y no sabe cuándo está llena y cuándo no.

En Uruguay existe la Sociedad Uruguaya de Perineología (Super) —una asociación que reúne ginecólogos, urólogos y fisioterapeutas—, pero de todas maneras el acceso a tratamientos no es fácil. Según Grignola, “mucha gente ni siquiera sabe que existe la fisioterapia de suelo pélvico, que su problema tiene una solución”.

El tratamiento fisioterapéutico difiere bastante de la fisioterapia clásica. “Cuando empieza la materia en facultad siempre les digo que la fisioterapia de suelo pélvico tiene más de consulta ginecólogica que de consulta tradicional de fisioterapia”, cuenta Grignola. “En general hay un momento en camilla en el que te dedicás a observar ese suelo pélvico y a que la persona se observe, porque muchas veces hay una desconexión entre el cuerpo y el registro del cerebro. De las manos tenemos un registro mucho más claro, porque las estamos viendo todo el día; el cerebro tiene un montón de información y un montón de imágenes y un montón de sensaciones de las manos. Pero en cuanto a suelo pélvico tiene menos archivo, entonces nos termina pasando que tenemos un dominio, un control motor, y un control de la función y de la activación del suelo pélvico mucho menor”.

Una vez que se logra que la persona vuelva a registrar que el suelo pélvico es parte de su cuerpo y recupera las riendas del movimiento, se pasa a producir otro tipo de estímulos, “más parecidos a la vida real”. “Preparamos a la persona y a su suelo pélvico a, por ejemplo, resistir un estornudo, resistir una tos. Y depende de cuáles sean los objetivos y las actividades cotidianas de esa persona, hasta dónde lleguemos. Hay gente que quiere volver a hacer crossfit y hay gente que simplemente quiere poder correr con sus nietos sin que se le escape una gota de pis”.

En cuanto a la disponibilidad del tratamiento, existen algunas propuestas en seguros de salud privados, pero no en todas las mutualistas o centros asistenciales hay fisioterapia de suelo pélvico a disposición de los usuarios. “Esto complica más las cosas, porque el que puede acceder en general es el que lo puede pagar”.

En los casos de las mutualistas que sí cuentan con ese servicio, según Tarigo, suelen ser intervenciones cortas, que no logran completar la rehabilitación. “Puede pasar que a alguien le lleve las seis, ocho sesiones darse cuenta de cómo controlar el piso pélvico y después necesite 10, 15 más para aprender herramientas”.

Pensando en la falta de acceso de algunas personas a tratamientos, en ocasiones Tarigo­ dirige a sus pacientes a videos informativos de fisioterapeutas reconocidos disponibles en YouTube, más que nada para obtener información. “Hay un montón de cosas que se pueden solucionar desde casa”, asegura.

En los últimos tiempos han aparecido algunas innovaciones, como la silla Emsella, que induce contracciones musculares en el suelo pélvico a través de energía electromagnética focalizada, y la aplicación de botox en los casos de aumento de tono muscular como es el vaginismo. Cada tratamiento se indica dependiendo del caso.

Aunque se han ido dando algunos pasos, queda mucho camino por andar en cuanto a la equidad en el sistema de salud. La recomendación a las mujeres que tengan alguno de estos síntomas es, primero, consultar, y después insistir. “No quedarte con el que te dice: ‘Eso que te pasa es normal’, o ‘lo que tenés no se puede operar”, aconseja Tarigo. Ir distintas a la consulta: firmes y determinadas a defender la calidad de vida y el bienestar propio.

Piso pélvico para deportistas

El fortalecimiento del suelo pélvico es esencial no solo para las mujeres que, después del parto, quieren retomar la actividad física, también de forma preventiva para las que practican deportes de impacto o levantamiento de pesas. “Si una persona se quiere desarrollar profesionalmente en el deporte, o quiere entrenar tres, cinco veces por semana, está bueno que vaya haciendo en paralelo un entrenamiento de su suelo pélvico. Si el suelo pélvico no le sigue el tren al resto de los músculos del cuerpo, tenemos un desbalance muscular muy grande”, asegura Natalia­ Grignola, fisioterapeuta que trabaja en esta materia.

Lo mismo opina la ginecóloga especializada en piso pélvico Josefina Tarigo. “Hay muchas mujeres jóvenes a las que nunca nadie les explicó que si van a hacer cualquier ejercicio que aumente la presión abdominal, o ejercicios de impacto, los tienen que acompañar de la contracción del piso pélvico para evitar que estas patologías —que tienen sus predisponentes— logren desarrollarse completamente”, explica.

Lo que se hace es entrenar un reflejo llamado knack para contraer el piso pélvico cada vez que se levanta peso. Si bien al principio se hace muy a conciencia, después se logra esa contracción espontáneamente.