Entre la opinión y la razón hay un precipicio. La opinión, que tiene mucho de dogma, no es más que una “verdad virtual”. En nuestra época la posverdad constituye un engaño, una mentira y/o una estafa; muy raramente se sustenta en un caso de real ignorancia. Veamos el ejemplo que nos convoca:
Si hurgamos en las recientes notas periodísticas de las cesáreas innecesarias confirmaremos que reverbera cada tanto y vuelve a opacarse hasta la próxima ocasión. Para facilitar el análisis de las cesáreas en Uruguay un abordaje esquemático puede ser de ayuda. Lo primero es tener claro que hay por lo menos tres círculos donde juegan diferentes colectivos con necesidades e intereses disímiles:
1) El núcleo familiar con la pareja, la madre y los bebés por nacer —unos 48.000 por año.
2) El equipo de salud que atiende el embarazo y el parto, lo que incluye —o debería incluir— a parteras, enfermeras, médicos generales, rurales y de familia, ginecoobstetras, doulas, neonatólogos, pediatras, anestesistas, taxistas, policías en patrulleros y, por qué no, vecinos, psicólogos, sociólogos, etc.
3) La institucionalidad que organiza y coordina lo previo, entre las cuales están los organismos públicos, MSP con su rol ordenador y regulador, la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) como prestatario, los diferentes hospitales e instituciones del sector, y luego las instituciones privadas, como las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) y otras, que van de la docencia a la praxis.
Los artículos periodísticos han recabado las opiniones de jerarcas del MSP, de ASSE, de la Sociedad de Ginecotocología, de anestesistas, parteras, administradores de instituciones de salud y representantes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En uno de los últimos artículos del diario “El Observador” (8 de febrero, 2017), la periodista Camila Bello destaca tres puntos relevantes para el análisis:
“La tasa de cesáreas viene creciendo de manera sostenida en Uruguay desde que se midió por primera vez en 1996. En ese entonces, el 22% de los partos se resolvían a través de este procedimiento, mientras que en 2015 —según los últimos datos que se conocieron— fueron el 51,4% de los casos”.
“Uno de los objetivos sanitarios del MSP para este quinquenio es reducir el índice de cesáreas en un 10% respecto a la tasa de 2014 (44,3%); llevarlo al 34%, pero la realidad es que no dejan de aumentar. “Seguramente estos problemas (el alto índice de cesáreas) no se van a resolver en estos cinco años”, admitió a “El Observador” la subdirectora general de la Salud del MSP, Raquel Rosa. La jerarca expresó que el alto índice de cesáreas es “un problema prioritario” de la cartera”.
“Además, en las instituciones privadas las cesáreas tienen costo si la mujer se la quiere realizar con su ginecólogo y no con el médico de guardia. En promedio, se debe pagar $ 14.000 por la anestesia y entre $ 30.000 y $ 40.000 por el acto médico”.
No voy a enumerar ni analizar los conceptos vertidos por los entrevistados que participan en las cesáreas, pues todas ellas tienen su cuota de verdad percibida según su leal saber y entender. Es justamente por eso que es un problema complejo y multifactorial. Pero sí destacaré tres factores que no he visto en los análisis, sobre todo a nivel del MSP, que es, en primera y última instancia, quien puede poner orden y racionalidad al desborde innecesario.
1) El Uruguay tiene una carencia macro que genera múltiples falencias en el sistema de salud. Somos el único país del continente que no cuenta con una Facultad o Escuela de Salud Pública. Hubo de tenerla al terminar la II Guerra Mundial, cuando la Fundación Rockefeller inició los trámites para promover una Facultad de Salud Pública. Esa fue la primera intención, pero nos inclinamos a recibir la ayuda para crear el Instituto de Investigaciones Biológicos con base en la ilustre figura de Clemente Estable (hoy IIBCE, Instituto de Ciencias Biológicas Clemente Estable). El proyecto se trasladó entonces a Chile, donde se formó la Facultad de Salud Pública más reconocida de la región.
Para que quede claro de qué hablamos, la Facultad de Medicina forma profesionales cuyo cometido es atender al individuo en salud y enfermedad, mientras las de Salud Pública se orientan a las poblaciones e instituciones. La Facultad de Medicina y la de Salud Pública se corresponden conceptualmente a las de Psicología (atiende al individuo) y Sociología (la población, la sociedad). En Uruguay, lo que ahora tenemos hace cuatro años, es una diplomatura de Salud Pública. Diplomatura es menos que una Licenciatura, y esta es menos que los doctorados en una Escuela o Facultad Universitaria.
2) Tenemos un sistema de trabajo médico que se caracteriza por el multiempleo. Esta característica repercute notoriamente en la calidad asistencial que se les brinda a los individuos, pues implica una renuncia implícita por imposibilidad fáctica de trabajo en equipos integrados de salud.
Veamos el caso de los ginecólogos desde la perspectiva de las mujeres embarazadas. Supongamos que María queda embarazada y con una mezcla de alegría, ansiedad y expectativa pide turno en su mutualista para iniciar el proceso de atención continua sobre la evolución del embarazo. Elije un médico dentro de la cartilla, y durante varios meses establece una relación de confianza profesional que la tranquiliza. Llega el momento de nacer, y probablemente el médico que la atendió solo tiene actividad en esa mutualista tres veces por semana durante cuatro horas. Con lo cual, su médico no estará disponible para atenderla durante el trabajo de parto y nacimiento. Eso se debería haber conversado en la primera consulta del largo proceso, pero no es lo habitual. Resultado, si se quiere atender con quien la conoce y controló, deberá optar por una cesárea. Esto que relato está en la base de muchas decisiones.
La interrelación entre la carencia de profesionales en Salud Pública y el multiempleo es innegable. Los propios médicos son los que asumen, en el MSP y otras instituciones, la responsabilidad de organizar y administrar la atención sanitaria. Están en ambos lados del mostrador, y eso genera problemas. Varios ministros han reconocido el problema, y los médicos lo han expresado en consultas realizadas por empresas de opinión pública. Pero no se logra avanzar… porque en realidad no se quiere ni les conviene.
3) Por último, hay un factor económico que se trata de soslayar y/o negar, pero existe. La ex ministra Susana Muñiz lo expresó, pero quien más claro lo expuso fue el economista Juan Dubra en 2011 con un ensayo, “Incentivos y Educación”, del cual transcribimos cuatro párrafos:
“En Uruguay, en 1993 después de un largo conflicto, se comenzó a pagar a los médicos en el sector privado en Montevideo, por ‘acto médico’: se ponía un precio por cada tipo de trabajo realizado por el doctor, y se le pagaba en función de las cosas que había hecho”.
“Tal como predice la teoría económica, hubo un rebalanceo desde los procedimientos que eran menos rentables para los doctores hacia aquellos que eran más rentables. En particular, hay dos comparaciones que son interesantes. Por cada 100 cesáreas que se hacían a comienzos de 1993, a mediados de 1994 se estaban haciendo 140 aproximadamente: habían aumentado 40% en un año y poco. Es difícil argumentar que hubo algún cambio tecnológico justo en ese período, que hiciera a las cesáreas una mejor alternativa, ya que en el interior, donde no se remuneraba en función del ‘acto médico’ el número de cesáreas fue estable en el período”.
“En forma similar, un trabajo de Leonel Muinelo, Máximo Rossi y Patricia Triunfo (Comportamiento médico: una aplicación a las cesáreas en el Uruguay) muestra que en el año 2003, si por sus características una mujer tenía una probabilidad de 20% de tener un parto por cesárea en un hospital público (donde no se le paga al médico un plus por realizar una cesárea), la probabilidad para esa misma mujer era 40% en un centro privado. Esto es evidencia adicional de que los médicos respondieron a la forma como se los remuneraba”.
“Esto no es para decir que no tienen vocación, o que son malos. Es sencillamente para recalcar que un grupo que solemos pensar que no actúa en su vida laboral rigiéndose tanto por los incentivos, sí lo hace. La lección que queda es que cuando se pone un sistema de pagos, y no se piensa en los incentivos que genera (en este caso el incentivo a hacer más cesáreas) tendrá consecuencias adversas”.
En suma: el problema está servido. Las soluciones no. Esto no es cuestión de una administración gubernamental o ministerial. Es un problema que involucra a toda la sociedad. Unas preguntas de rigor son las que habría que hacerle ahora, en época absolutamente pre preelectoral, a todos los sectores y partidos políticos: ¿consideran que las cesáreas innecesarias constituyen un problema? Si es así, ¿cómo piensan encararlo, abordarlo y resolverlo? ¿En qué plazos? Debo reconocer que soy escéptico respecto a que se obtengan respuestas concretas que puedan, efectivamente, resolver el intríngulis. La experiencia marca que los costos cortoplacistas personales de los políticos suelen primar sobre la Responsabilidad Social Política (RSP) a largo plazo.
Por último, algunos datos para ejercitar el análisis económico de los lectores.
En Uruguay nacen unos 48.000 bebes por año. De ellos, aproximadamente el 35% nace en ASSE (16.800) y el 65% en las IAMC y privadas (31.200) Demos por bueno que el 20% requieren cesáreas y el resto, 80%, no. O sea, en las privadas habría unas 24.900 cesáreas innecesarias.
Vean, en función de los datos estimados en el artículo periodístico mencionado, alrededor de cuánto sería el costo de las cesáreas innecesarias. Calculen. Se llevarán una sorpresa enorme. Millones por año, ni hablar de quinquenios gubernamentales.
Estos temas merecen la atención de los parlamentarios al momento de la Rendición de Cuentas. Se debe evitar que la Rendición de Cuentas se transforme en una Rendición de Ideas e Ideales sustentada en posverdades. Sería una hipocresía que creemos no merecer.
Gonzalo Pou
