Relata el periodista Joaquín Silva: “Llamó la atención no por la novedad de lo que dijo —es una realidad sabida hace años— sino por lo que confirmó, (…) recordó la particular preocupación del actual gobierno —desde el arranque de 2020— sobre el estado de la radioterapia (RT) en Uruguay, lo que llevó al MSP a solicitar en 2021 la venida de una delegación internacional integrada de expertos para evaluar a fondo el panorama nacional”.
Cita a Salinas: “Porque nosotros, y cuando digo nosotros digo el MSP, pedimos que viniera una misión externa de la Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA), la misión Impact, que hizo un claro diagnóstico de toda la situación oncológica, desde la prevención, el tratamiento y la disponibilidad de RRHH”. Y concluye: “El diagnóstico fue catastrófico. Esa es la verdad. Los uruguayos no nos merecemos ese nivel en RT”.
Doy por bueno que a quien le interese el tema recurrirá al artículo de El País y supongo que el problema será abordado por los medios de prensa. Fin del introito. Vayamos al análisis crítico sin eufemismos y tratemos de ser propositivos.
“La realidad se conoce hace años”. Esto tiene valor en tanto y en cuanto asumamos sin ambigüedades que hemos esquivado el tema durante décadas. Si es así —y vaya si lo es—, lo que se reconoce y asume es que hemos vivido en medio de una persistente hipocresía. Salvo que alguno intente “racionalizar” la actitud, con lo cual pasaríamos de ser simples hipócritas a ser unos cínicos consuetudinarios. Estamos en el límite.
“Recurrir a una delegación internacional integrada de expertos para evaluar a fondo el panorama nacional”. ¿Cómo es posible que ante un tema por todos conocido hace años (sic) no hayamos sido capaces de autodiagnosticarnos y, en consecuencia, resolver el problema? Simple, hubo y hay intereses contrarios a cambios que desestabilicen el statu quo que les es funcional. ¿Alcanza con eso? No. Una cosa son grupos interesados y otra quienes tienen la responsabilidad y el mandato de diseñar y administrar la cosa pública. O sea nuestros políticos (Parlamento, comisiones, ministerios, administradores, etc).
Bien, ¿es suficiente? Tampoco. Hay una falencia primigenia en la base del intríngulis. Es una carencia de tipo conceptual y epistemológica. En la salud se arrastra desde fines de la década de los años 40 del siglo pasado. Setenta años de retraso por no tener formación académica integral e integrada en Salud Pública. Fue debido a una opción en 1944 respecto a una ayuda internacional que la Fundación Rockefeller ofreció a varios países de Latinoamérica para crear Escuelas Universitarias de Salud Pública o Poblacional (SP). México, Chile, Brasil, Argentina y varias más aceptaron. En Uruguay aún no la tenemos, pues en su momento la dirigencia política pidió transferir la ayuda (económica, edilicia, RRHH, conocimiento, etc) a lo que culminó siendo el IIBCE, Instituto de Investigaciones Biológicas Clemente Estable. Excelente decisión, puesto que era y es más difícil crear un entorno de investigación científica como el IIBCE que una facultad para formación en salud pública. El problema es que luego, hasta hoy, Uruguay no asumió el desafío.
Para dejarlo clarito: La medicina se centra en la enfermedad individual, mientras la salud es cuestión poblacional. Similar a la diferencia entre psicólogos y sociólogos. El problema es que en Uruguay al no tener profesionales formados en SP (que no necesariamente son médicos), los galenos terminan a ambos lados del mostrador. ¿Psicólogos a cargo de la sociología? Mala cosa. Zapateros, a lo suyo.
Esa falencia primigenia, ¿afecta solo al área de la salud? No. También la consignamos en el proceso educativo, la seguridad, la secuencia de ciencia básica fundamental a aplicada, la tecnología, la innovación, el emprendedurismo y la bajada a tierra del conocimiento en el diario vivir. O sea, un sume y siga en toda actividad nacional. Pero ¿de qué estamos hablando, qué estamos pensando y diciendo? Simple, que no sistematizamos. No nos enseñaron a sistematizar, no hemos aprendido a sistematizar y terminamos siendo naturalmente asistémicos. En criollo, la cultura chacarera, donde cada cual atiende lo suyo y le cuesta cooperar. Antones Piruleros, cada cual en su juego.
¿Cómo comenzar a desenrollar el embrollo que hemos logrado hacer y tener? La cuestión es el método. En Uruguay es costumbre plantear todo a lo grande, tipo la madre de todas las reformas sea la que sea el área a abordar. Todo de golpe y porrazo. Aspiramos a tanto en tan poco tiempo que damos pasos inconexos que se trasuntan en logros acordes. Y peor, instituimos incentivos mal diseñados y peor implementados que enrevesan la situación. Luego compartiré algunos ejemplos.
Vayamos por partes. Si los problemas llevan años, parece lógico planificar bien qué, cómo, cuándo y quiénes los afrontarán. Primera conclusión: no ir por la macro reforma, comencemos por algún proyecto piloto bien diseñado y mejor controlado que habilite evaluarlo en un tiempo prudencial. Tendrá menos riesgos y menos costos, y habrá más posibilidades de introducir cambios y mejoras sobre la marcha. Se gana tiempo y —si se adecua y conviene— será más fácil implementarlo a mayor escala: se tendrá un modelo propio en territorio acotado y hará posible que los propios gestores interesados del sector en cuestión lo entiendan, comprendan y asuman. Es una forma de convencer antes que tratar de imponer.
Fenómeno, vayamos por los proyecto piloto. ¿Alcanza con ello? Ni se nos ocurra. Una cosa es limitar la idea en el tiempo y el espacio y otra saber qué caray se quiere hacer y probar.
¿Cumplimos con esos requisitos básicos y detallados? Ni ahí. ¿Tenemos solución? Sí, por supuesto. Pero nada de soplar y hacer botella, o producto de “think tanks” políticos preelectorales que ilusionan antes del balotaje, se relativizan en la transición y al final delicuescen en el quinquenio. Nihil nuovo sub sole, décadas que venimos con la misma cantinela. Sobran pruebas y anécdotas.
Entonces, ¿qué hacer? La de Perogrullo, que todos damos por bueno que la sabemos pero no la aplicamos. Lo primero, tener un diagnóstico amplio, profundo, integral e integrado sobre la situación actual, el punto de partida que será la línea basal para evaluar si se avanza, se retrocede o nos estancamos. Que contemple diferentes concausas a través del registro de datos, controlar que ellos sean fidedignos, monitorearlos, elaborar indicadores, auditar y evaluar. Así sabremos si se coordina o no lo que se dice y se hace, los resultados que se logran o no, y cómo y por qué sucede ello. Sistematizar, justo lo que no hacemos.
En Uruguay, ¿podemos afirmar que disponemos de buena información? En mi opinión y experiencia —documentada y comprobable— la respuesta es rotunda: no. Ahora, si hay desacuerdo, ¿cómo explicar lo expresado por Salinas? “Es una realidad sabida hace años”. Si se conoce, cómo puede ser necesario que “el MSP pida una misión externa de la Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA), que hizo un claro diagnóstico de toda la situación oncológica, desde la prevención, el tratamiento y la disponibilidad de RRHH”. “Con resultado catastrófico”. Que ya era sabido…
Si nuestra percepción se corresponde con la realidad, ¿de quién o quiénes es la responsabilidad? Llegamos al nudo gordiano del ser y hacer nacional. Necesitamos responsables a los cuales endilgarles el embrollo. Vayamos por las clásicas: de los políticos. Bien, pero… ¿cuáles, los de ahora, los de ayer o antes de ayer? Si llevamos décadas de ello, entran todos y de todos los colores.
Pero ¿es tan así? ¿No será que hay otros —que los políticos no enfrentan— interesados en mantener el statu quo que se focalizan en el interés sectorial y el bien particular? Eso no está ni bien ni mal, es lo lógico; el punto es que los políticos debieran ser el fiel de la balanza y en muchas ocasiones se van al mazo o vaya uno a saber. No es cuestión de ideologías enlatadas —todas han sido corresponsables— es de ideas abiertas que se concretan y, si me apuran, se sustentan en ideales.
Pero hay unos más a quienes demandarles su aporte: la academia. Sea ella formal o informal, la que está en las instituciones, dentro de edificios, o la de la calle que habita en la cabecita de cada uno de nosotros, ciudadanos que en la vida diaria desarrollamos actividades. Sí, el saber popular, el sentido común, el que legó Sócrates y no ha parado: el ciudadano preguntón e inquisidor que duda. Base de la democracia y la república. En Uruguay delegamos la responsabilidad ciudadana a los políticos a los cuales luego no controlamos ni cuestionamos. ¡Así terminamos solicitando una auditoría externa a la OIEA y la OMS! Que van a decir que lo primero a hacer es… ¡sistematizar ideas, ideales y acciones! En suma: somos todos corresponsables de esta vocación colonial, dicho ello con toda mala intención —o buena según se entienda— de irritarnos, indignarnos y reaccionar.
Menciono unos ejemplos concretos que sustentan lo expresado; serán motivo de un ensayo que espero terminar en torno a Semana Santa. Apunto a una introspección analítica institucional.
Entre 2008 y 2010 coparticipé de un proyecto piloto en Colonia sobre detección temprana del cáncer de mama apoyado por un grupo internacional. Duró dos años y cesó abruptamente con el cambio de gobierno (mismo partido, diferente sector, que las mañas no tienen color). Con los años se demostró y confirmó que habíamos logrado un avance significativo en aumentar la tasa de detección. A partir de calidad total integral (TQM, Total Quality Management), nada del otro mundo, simple organización y concreción con protocolos medibles y evaluables.
En 2020 se retomó el tema con el Hospital ASSE de Colonia y se planificó retomar la experiencia a nivel departamental. Para ello se elevó una solicitud de información pública, completa e integral al MSP para conocer el estado de situación —el punto de partida— para luego hacer la correlación de resultados.
El informe del MSP fue completo y detallado; respondieron todas las interrogantes. El tema es que desnuda carencias y falencias que parten de la propia guía práctica del MSP y le sigue toda la secuencia del proceso. Por decirlo de forma diplomática —no tan drástica como Salinas: “Por debajo de pautas mínimamente aceptables, no aprobado”. Fácil de mejorar si se ajustaran múltiples pequeños detalles: trabajar bien, con criterio SP, TQM básico, articular, centrarse en el interés general de las mujeres y el bien común social y no en sectores o colectivos. No es casualidad que se obtengan resultados insuficientes y que el costo-beneficio sea menor de lo posible. Solo como botón de muestra, se incentiva hacer más estudios mamográficos —cantidad— sin atender carencias y falencias del proceso —calidad—; resultado: reproducimos ineficiencia a mayor escala.
En el planteo a Colonia constatamos un rechazo tácito al diagnóstico logrado, falta de definición a la propuesta y una persistente falla en la interrelación en y entre las diferentes unidades de la salud. Casi seguro que algo de eso surgirá en el informe OIEA y OMS. Pero concluir que ello se reduce a la RT, al cáncer de mama o a la TQM sería un error. Un tema que merece especial atención es la escasa inserción de la ARNR (Autoridad Reguladora Nacional de Radioprotección), en el entramado sanitario práctico y cotidiano, no el teórico enunciado en el papel.
Nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es una utopía que, si no se cambia, terminará siendo una quimera. La una es un sueño deseable, la otra una horrorosa pesadilla. Analicemos: el SNIS es en esencia asistémico, lo de “nacional” es una falacia (no se les ocurra enfermarse fuera del entorno capitalino, en el interior al sur del río Negro y ni hablemos al norte; tenemos una pésima distribución de recursos de todo tipo que configura una ignominia de carácter ético); lo de “integrado” lo doy por suficientemente demostrado como falso, y lo de la “salud” lo dejo en la columna del debe; no tenemos formación académica integral de nivel universitario (hay una diplomatura hace unos 15 años en Facultad de Medicina).
Cuánto más fácil sería racionalizar el SNIS con el aporte de una Facultad de SP que formara lo que los sajones y europeos indican como PhD, “Public Health Doctor, diferente a MD, “Medical Doctor”. Con el aporte de los PhD, el multiempleo médico, las tasas de cesáreas innecesarias, el cierre de las anacrónicas Colonias de Alienados (incumplen dos leyes votadas en el Parlamento por unanimidad), la escasez de licenciadas Enfermeras, la desatención en formar y valorar a las obstetras parteras (OP), la absurda falta de coordinación existente en y entre diferentes organismos, institutos u operadores del SNIS y otras yerbas, no podrían subsistir.
En suma: lo “catastrófico” de Salinas aplica a mucho más que a la RT nacional. Hora de comenzar efectivamente a cambiar. Sin apuros, con decisión, criterio y en lo posible con proyectos piloto que den la chance de pisar terrenos conocidos. La otra, atropellar a lo pampa, es sacar un pase libre que nos dejará varados en un nuevo fracaso. Lo barato sale caro, el que mucho aprieta, etc.
Hecha la catarsis, les deseo un buen descanso en la tradicional y extendida siesta veraniega, un despertar más enérgico que el de Alicia y Cloris y un feliz año 2023. ¡Salud!
Gonzalo Pou
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