Silente y agresivo, el cáncer de ovario tiene la tasa de supervivencia más baja de todos los cánceres ginecológicos, y se caracteriza en todo el mundo por la falta de conocimiento de los síntomas y el diagnóstico en la etapa tardía. El 80% de los casos de cáncer de ovario, según los expertos, se diagnostica cuando la enfermedad ya está avanzada debido a que no da síntomas, o cuando surgen son inespecíficos. El riesgo de que una mujer fallezca por cáncer de ovario es más alto que en otros tipos frecuentes de cáncer. Según datos de la Comisión de Lucha contra el Cáncer, en Uruguay esta enfermedad afecta a unas 208 mujeres al año, y fallecen unas 139 en ese período. En el país, este tipo de cáncer es el séptimo en incidencia y el sexto en mortalidad (en Estados Unidos es el cuarto en mortalidad). La franja etaria que más afecta es entre los 55 y los 65, con un mayor pico de incidencia entre los 60 y 65. En cuanto a la sobrevida libre de progresión del cáncer de ovario, se ha comprobado un aumento en años si se diagnostica en la primera etapa, pero esto sucede solo en 15% de los casos.
El escaso porcentaje (entre 10 y 20%) de casos de cáncer de ovario que se diagnostica tempranamente se da de manera fortuita cuando la mujer se controla por otros problemas —un fibroma, por ejemplo— o se hace estudios, como una ecografía en la que finalmente se ve el tumor. “En esos casos la sobrevida es alta, y eventualmente la cirugía es suficiente” como tratamiento, aseguró Alonso. La posibilidad de vivir cinco años después de tratar un cáncer de ovario en estadio 1 es 95%, en estadio 2 es 80%, en estadio 3, 20%, y en estadio 4, 10%.En cuanto a los factores de riesgo que pueden incidir en el desarrollo del cáncer de ovario se identifican la obesidad, la hormonoterapia de reemplazo en la posmenopausia —aunque en este tema no hay consenso médico— y no haber tenido hijos. Además, Alonso asegura que hay estudios que demuestran que los anticonceptivos orales son un factor que serviría de protección, “porque mientras se toman, de alguna forma se deja al ovario en descanso y disminuye el riesgo”.
La alta mortalidad que presenta el cáncer de ovario se debe entonces a dos factores: no tiene síntomas claros que lleven a la paciente al consultorio médico, y no existen métodos de prevención o de diagnóstico temprano, como la mamografía o ecografía para el cáncer de mama o el papanicolaou para el cáncer de cuello de útero.
En cuanto a los síntomas, algunos de ellos son dificultades para orinar o una micción imperiosa, problemas para movilizar el intestino, pesadez en la zona de la pelvis y distensión intestinal. Pero cuando aparece este último síntoma es porque hay líquido en el abdomen, lo que, en general, indica la presencia de un tumor en estadios avanzados.
Estos casos descriptos hasta ahora, que tienen alta mortalidad y preocupan a los médicos, son los que se presentan en la posmenopausia, en mujeres mayores de 50 años. Existen también estos tumores en niñas y adolescentes, y la mayoría de las veces se diagnostican tempranamente. Alonso asegura que los casos en mujeres de hasta 30 años se curan en 90%, pues tienen síntomas como alteraciones menstruales, dolores o dismenorrea, que las llevan a consultar al médico, se estudian fácilmente y se detecta el tumor.
Pero los casos que preocupan a los especialistas son los tumores que aparecen en el ovario entre los 55 y 65 años, que son los más frecuentes y los de mayor mortalidad entre los tumores ginecológicos a escala mundial. Por un mal hábito, un alto porcentaje de mujeres después de la menopausia no vuelve al consultorio del ginecólogo, y la manera que, hasta ahora, los médicos tienen de encontrar cualquier anomalía es en el control anual. “Cuando el ginecólogo examina a la paciente o ve los riesgos familiares, considerará si tiene que pedir estudios complementarios (como la ecografía transvaginal, que se puede pedir de rutina cada seis meses en estos casos) para hacer el diagnóstico. Muchas veces, las mujeres piensan que se hacen el PAP y la zona ya está estudiada, y no es así. El PAP no sirve para diagnosticar cáncer de ovario”, explicó Alonso. “El PAP evita el cáncer porque diagnostica enfermedades que se van a transformar en cáncer. La mamografía no puede evitar el cáncer, puede diagnosticarlo precozmente. El cáncer de ovario no tiene ningún sistema de screening por el momento”, agregó Nelson Martínez.
Cuestión de familia. La probabilidad de que una mujer padezca cáncer de ovario es baja: 1 en 100. Sin embargo, hay un factor que lo modifica todo: el hereditario. Si lo predisponen los genes, entonces la probabilidad aumenta de 5 en 10. Esto quiere decir que si en la familia de una mujer, en la que abuelas, tías, primas o hermanas han muerto de cáncer de ovario, la familia tiene un gen mutado que predispone a este trastorno. Todo depende de si la mujer heredó la mutación del gen familiar o no. Si cuenta con ella, tiene 50% de probabilidades de desarrollar la enfermedad.
El 90% de las mujeres tienen un riesgo promedio (1 en 100). El 10% restante son las mujeres que tienen mayor riesgo (5 en 10) por los antecedentes familiares. “Las mujeres cuya madre o hermana tuvo cáncer de ovario antes de los 50 años, o que tienen antecedentes de cáncer de endometrio o cáncer de colon, tienen que consultar al médico, quien va a considerar si derivarla a una policlínica como la de Oncogenética que tenemos ahora en el Pereira Rossell”, aseguró Alonso. Este servicio atiende únicamente a usuarias de ASSE, aunque mediante el pago de una consulta también pueden acceder pacientes del sistema privado.
En estos casos, el especialista en oncogenética puede evaluar los riesgos de la paciente y determinar si es necesario hacer un estudio genético para saber si esa mujer es portadora de una mutación. Si el resultado es positivo, los controles de la paciente son diferentes, como una ecografía transvaginal que se indica cada seis meses, y la posibilidad de quitar las trompas de Falopio y los ovarios (una salpingo-ooforectomía), que es una cirugía preventiva. “Una mujer tipo tiene 1% de probabilidades de enfermar de cáncer de ovario. No es de lo más frecuente. Pero si tiene un gen mutado es 50%. Quiere decir que si no te saco los ovarios sanos, te los voy a sacar con cáncer en unos años. Si al sacar los ovarios sanos, a posteriori conseguís que la mujer no enferme de cáncer de ovario, hiciste el único gesto que conocemos hasta el momento que puede evitar el cáncer”, sostuvo Martínez. “Son tratamientos quirúrgicos de disminución de riesgo”, aclaró Alonso. “Tampoco caen a un cero por ciento, porque existen tumores que se desarrollan en el peritoneo (piel que reviste todos los órganos) y eso no se puede evitar aunque se saquen los ovarios y las trompas”.
“Los antecedentes familiares son los que quiebran la balanza”, asegura Martínez. “Hay muchas enfermedades que se dan en 1 de cada 100 personas y no tienen forma de evitarse. Pero cuando son 5 de cada 10 cambia el guarismo, principalmente cuando se pudo demostrar con el estudio de los genes BRCA 1 y BRCA 2 (que tienen incidencia tanto en mama como en ovario) que sacándole los ovarios a la mujer antes de que enfermen el riesgo baja a 5%. Es más que 1% —el riesgo general— pero no es 50%; es 10 veces menor. Los médicos clínicos tenemos que prestarles más atención a los antecedentes familiares. Una vez que descubrís a la familia se abre todo, y podés identificar a las que están mutadas y a las que no. A las primeras les decís ‘usted tiene 50%, tiene 45 años, ya tuvo a todos sus hijos. Le recomiendo sacar las trompas y los ovarios’. Si tiene 25 años, no. En ese caso te fijás cuál fue la mujer más joven que enfermó en su familia. Si fue a los 38, la vamos a empezar a estudiar dos años antes, a los 36. Y, eventualmente, cuando llegue a los 40 y ya haya tenido a sus hijos, le podemos sacar los ovarios”.
De acuerdo con nuevos estudios anatomopatológicos, se vio que el origen de los tumores de ovario podría estar en las trompas de Falopio, por lo que con quitarlas alcanzaría como prevención. Aunque no hay evidencia contundente de esto, es una teoría sólida, según opinaron los especialistas consultados. “Podría ser una solución intermedia para no someter a la menopausia a una mujer tan joven. Y después de los 45 sí sacarle los ovarios. Esa secuencia podría ser una solución”, explicó Martínez. “Si a una mujer de menos de 45 años se le quitan los ovarios se somete a un mayor riesgo cardíaco y de osteoporosis”, agregó Alonso. De todos modos, la oncóloga asegura que en una mujer que tiene altas probabilidades de desarrollar el cáncer conviene más adelantar la menopausia cinco años que hacerle quimioterapia después.Los continuos avances de la medicina abren un panorama muy alentador a los médicos que luchan a diario estas batallas en sus consultorios. “Ahora, en la historia de la medicina estamos en un momento óptimo. Hace relativamente poco la tecnología permitió que la secuenciación de los genes sea mucho más fácil, y se pueden secuenciar muchos a la vez, lo que abarató los costos. Lo que para un gen valía más de mil dólares hace muy poco tiempo, hoy con 400 dólares hacen todo. En el mundo se están empezando a pedir con más frecuencia, y conforme los piden se conocen las poblaciones, y al conocer las poblaciones, se evalúan los riesgos. El primero que se descubrió fue el BRCA. Con él se supo que quien lo tiene mutado enfermaba 80 veces más que el que no, y se vio cuál es el beneficio si se sacan las mamas”, sostuvo Martínez. “En nuestra policlínica de genética los pacientes son familias portadoras de la mutación y nuestra mira está puesta en los que están sanos de esa familia, porque tenemos el objetivo de que actuando con diferencial en esas pacientes se pueden conseguir cosas que no se logran en la población general”, dijo el ginecólogo.
Para Alonso, que cada día se enfrenta a casos que se deben resolver evaluando riesgos y beneficios, las mujeres de familias con un cargado historial que se estudiaron y no presentaron la mutación del gen igual deben ser monitoreadas de cerca, porque “hay muchos genes que no se conocen y que en algún momento lo pueden desarrollar. Esas pacientes las pondría en un escalón un poquito más para arriba para hacer un seguimiento más exhaustivo. Desde hace muchos años no se había avanzado con el tratamiento del cáncer de ovario y la mortalidad más o menos se mantenía igual. Ahora contamos con alguna droga nueva, que tampoco es la panacea pero nos ha permitido aumentar la sobrevida de las pacientes. Incluso hay drogas nuevas para las pacientes mutadas, para las portadoras de BRCA 1 y BRCA 2, cuando ya tienen el cáncer”, dijo la oncóloga.
Por lo pronto, para los especialistas, el principal consejo es acudir sin falta al control ginecológico anual, y si hay cáncer de ovario en la familia, hacer la consulta en la clínica de asesoramiento genético.
Sobrevida a cinco años del cáncer de ovario
En quienes padecen cáncer de ovario, la sobrevida a cinco años libre de progresión de la enfermedad aumenta en años según la etapa en la que es detectado el tumor:
- Estadio 1 (temprano) – 95%
- Estadio 2 – 80%
- Estadio 3 – 30, 35%
- Estadío 4 (con metástasis) – entre 5 a 10%.
Estudios genéticos en Montevideo
- Para determinar la probabilidad de desarrollar cáncer de ovario existen en Montevideo laboratorios que ofrecen distintos estudios genéticos:
- Panel de cáncer hereditario: es un estudio que analiza 30 genes asociados a diferentes tipos de cáncer, incluyendo el BRCA 1 y el BRCA 2. Se realiza sobre una muestra de saliva y el resultado demora unas 4 o 5 semanas. El costo puede ir de 580 a 850 dólares, según el laboratorio.
- Panel oncológico: es un análisis que secuencia todos los genes y estudia un subconjunto relacionado con el cáncer en general, que incluye cerca de 200 genes. Se toma una muestra de saliva o sangre y el resultado está pronto en dos meses. El costo es de 1.200 dólares.
- En general, el costo incluye asesoramiento genético antes de tomar la muestra y con la entrega del resultado.
- Estos estudios no están incluidos en las prestaciones obligatorias de las mutualistas, por lo que depende de cada institución si los realizan o no, o si los ofrecen a un costo menor que en los laboratorios particulares.
