Para salir al combate, los soldados de la II Guerra Mundial se protegían de todas las maneras posibles. Equipos, armamento, y también vacunas para evitar enfermedades. Una de las vacunas indicadas era para la malaria. Entonces, comenzaron a observar que los soldados afrodescendientes que se daban esa vacuna comenzaban a padecer problemas de hemólisis. Se trata de una alteración en la sangre que se produce por la desintegración de los glóbulos rojos —encargados de transportar el oxígeno— y puede llegar a causar la muerte.
No es un fenómeno nuevo. Hoy se conoce la necesidad de realizar estudios genéticos para saber si es correcto indicar un fármaco y en qué dosis, pero estos no se realizan en Uruguay, con la excepción del área oncológica, en la que se hacen investigaciones para el gen KRAS y en hematología. En el primer mundo hay estudios genéticos antes de que el médico indique una serie de fármacos para evitar efectos adversos e, incluso, la muerte. En Uruguay los medicamentos son indicados sin ese estudio previo sobre si la interacción del fármaco con la genética causará problemas.
Esperón planteó la necesidad de crear un “sistema de farmacogenética” en la práctica asistencial uruguaya durante una disertación que pronunció el viernes 27 de setiembre en el congreso por los 125 años de la Asociación de Química y Farmacia del Uruguay. La propuesta consiste, a grandes rasgos, en crear un sistema de alerta que advierta la necesidad de contar con información genética de las personas a las cuales se les indican estos fármacos, antes de entregárselos.
“Es algo que hay que introducir. No se sabe cuántas personas están en riesgo, no hay números, quizá no hay que asustarse tanto, pero capaz que podemos darnos cuenta de por qué esa medicación no funciona o por qué hay que cambiar la dosis”, dijo Esperón.
Distintos.
Es normal que existan diferencias en el ADN entre una persona y otra. Hay variantes genéticas que aparecen en más de 1% de la población llamadas polimorfismos y son cambios heredados. Algunas de estas características genéticas comunes son las que hacen que un porcentaje de personas reaccionen distinto que otras al tomar una misma medicación. Los polimorfismos son variantes genéticas normales y comunes en una población. “No es un defecto. El problema surge cuando se encuentra justo con un fármaco que debido a su genética tiene mala interacción. Si no toma esa medicación no se va a enterar que tenía esa variante genética, porque no molesta”, comentó Esperón.
La respuesta a un fármaco en el organismo es compleja y un componente que incide es la genética. La industria farmacéutica sabe que los medicamentos no llegan al 100% de eficiencia en la práctica. Por eso la personalización del tratamiento “en el mundo entero viene asociada a la farmacogenética, es la nueva tendencia. Viene además de la mano de la seguridad y la eficiencia porque aporta información para evitar efectos adversos”, señaló Esperón.
Riesgo.
Un niño murió a las dos semanas de nacer y en esta tragedia incidió la genética. Su madre estaba tomando codeína por los dolores que padecía a partir del parto. Una proteína (conocida como “sip 2D6”) es la encargada de transformar la codeína en su “principio activo” que produce el efecto deseado, que es la morfina. Si la persona es “metabolizadora pobre” transforma menos codeína en morfina y por lo tanto la medicación tiene menos efecto y “no cumple con los objetivos farmacológicos”, explicó Esperón. Si quien lo toma es un “metabolizador extendido” —como ocurre en la mayoría de la población— no se producen mayores efectos tóxicos, pero si se trata de un “metabolizador ultrarrápido”, esta variante genética hace que la persona metabolice mucha más codeína y la concentración de morfina en un momento determinado sea más alta que lo normal. Esto ocurre por variantes en los polimorfismos.
Luego del fallecimiento y al estudiar la concentración de la leche materna se detectaron altos niveles de morfina, más de lo esperado, y niveles de morfina en la sangre del niño en cantidades tóxicas. La madre era “metabolizadora ultrarrápida”: por eso había altos niveles de morfina en la leche y en su niño, que falleció. Este caso fue publicado en la revista científica “The Lancet” en 2006.
“Pero no pasa sólo con la mujer que toma codeína. Ocurre también en algo tan conocido como el tamoxifeno, un fármaco indicado en tratamientos para cáncer de mama. Hay mujeres que son aptas para tomar la medicación y les funciona pero otras no”, informó Esperón. Los estudios para averiguar esta información no se hacen en la práctica médica diaria en Uruguay.
La lista de fármacos que necesitan de información genética del paciente antes de ser indicados no termina aquí. “Todos los antipsicóticos o antidepresivos se metabolizan igual. Tiene que ver en oncología, en analgesia, en anestesia y también en psiquiatría. No es restrictivo a un área sola”, aclaró Esperón.
En psiquiatría en Uruguay “no hay nada”, no se realizan estos estudios si bien es una de las áreas “más delicadas”. Sin embargo, los primeros estudios europeos en farmacogenética comenzaron a producirse en Suecia y en España en esa área.
Sin estos estudios se corre el riesgo de indicar medicación “que no funciona bien, no hay apego y es catastrófico” ya que puede tratarse de personas con riesgo suicida, comentó la química. Además, según la genética de cada uno, pueden requerir dosis distintas.
La 6-mercaptopurina —indicada para el tratamiento de leucemia en niños y adultos— “es trágica, porque el que tiene el gen mutado y se le da una dosis normal se muere”. El fármaco tiene una actividad como agente quimioterápico. “Si a un individuo mutado se le da la misma dosis que a uno normal, lo único que se logra es que aparezca cáncer en otra célula”, comentó Esperón durante el congreso. Les afecta el compuesto tóxico, no actúa la “inmunosupresión” y no reciben el efecto positivo del fármaco para combatir la enfermedad.
En Uruguay se receta el fármaco y “no se hace ningún estudio” para conocer la genética de las personas que lo toman, advirtió Esperón. Informó que sólo existe una propuesta en la academia para trabajar sobre este tema con químicos y hematólogos.
“No sé si hay poca o gran mortandad en Uruguay por efectos farmacogenéticos porque no hay estadística ni registro. Cuando entra un paciente se le registra lo que tiene mal, diarrea, vómitos o si muere por infección generalizada, lo manejan como ‘dentro de la patología’ pero nadie dice que ocurrió por el fármaco, no enfocan a eso”, dijo Esperón.
La warfarina es un medicamento anticoagulante utilizado en cardiología. Si no se realizan los seguimientos adecuados y ajustes de las dosis a medida de cada persona, puede causar problemas graves e incluso la muerte, según información de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. Además, se debe tomar en cuenta si la persona tomó otra medicación o comió alimento que hizo aumentar la vitamina K porque “cambian las reglas de juego en desconocimiento del paciente”, agregó Esperón. “Hay un gran componente genético” que incide al establecer la dosis adecuada de warfarina que debe tomar una persona.
Un nuevo sistema.
El “anhelo” de Esperón es crear en Uruguay un “sistema de farmacogenética” en la práctica asistencial. La propuesta es comenzar por el Hospital de Clínicas como centro modelo para trabajar en un sistema piloto y “demostrar que es posible y que funciona”, ya que el hospital universitario cuenta con una farmacia que trabaja en conjunto con los médicos.
No requiere grandes cambios, se trata de un registro de los fármacos recetados y un sistema de alerta que identifique si es necesario contar con información genética del paciente antes de proveer el medicamento en la farmacia. Incluso, que releve si ya se cuenta con estudios sobre su información genética y en ese caso advertir si tendrá o no problemas a futuro en caso de tomar el fármaco. Debe existir un grupo de trabajo que actualice esta información para poder elaborar este sistema de alertas y mantenerlo actualizado.
“No es complejo con un buen sistema informático que lo acompañe y una ficha electrónica. Sería lo ideal”, señaló Esperón. La iniciativa supone crear un sistema de “farmacovigilancia genética”, que registre y advierta sobre los riesgos para la persona. Este funcionamiento debería estar en manos de los farmacéuticos con el objetivo de “maximizar la efectividad y seguridad” ya que son ellos los que conocen los medicamentos y están en contacto con pacientes y médicos. Son estos profesionales los que están continuamente alerta y al tanto de las novedades referentes a los fármacos, comentó la química.
Si bien esto para Uruguay es algo “novedoso”, no es “ciencia ficción” ya que en el primer mundo se hace mientras que aquí hay “atraso”. En la región, Argentina y Chile tampoco tienen un sistema centralizado y en Brasil la zona de San Pablo está “muy adelantada”.
“Es el momento de hacerlo y no perder la oportunidad”, dijo Esperón ante un auditorio repleto de químicos.
Desde el Departamento de Bioquímica Clínica se han hecho numerosos intentos para incorporar la farmacogenética a la práctica asistencial en la salud. “Esto es para pequeños números, no le va a ocurrir a la mayoría. Es a la minoría que le va a pasar esto y los administradores de salud piensan en grandes números”, reflexionó la química.
Además hubo proyectos de investigación, han dictado charlas y publicado diversos trabajos. “A la gente le parece interesante y queda conmovida pero después” el tema queda en la nada, comentó Esperón.
“Los temas en salud pasan por la aprobación de los médicos y todavía no hay un convencimiento sobre la importancia de este tema, es difícil”, agregó.
