¿Qué lo ha llevado a dedicar su carrera al cáncer de mama y específicamente a la radioterapia?
Mi madre era economista, pero nunca trabajó únicamente como tal. Tenía un restaurante y también importaba seda de Tailandia a Bélgica. Mi padre era físico nuclear, así que crecí en una casa donde convivían la ciencia y la creatividad. Mis abuelos también eran muy creativos. En aquella época era bastante simple: si a un chico inteligente le iba bien en matemáticas, estudiaba medicina; si le iba mal, abogacía.
A mí siempre me gustó mucho la creatividad, hacer cosas con las manos, pero también la ciencia pura, la física y la psicología. Y son tres aspectos que se encuentran en la radioterapia, aunque el trabajo manual es mucho menor que antes. Pero seguimos utilizando la creatividad para mejorar los tratamientos, con toda la física que hay detrás. La medicina, en general, no es una ciencia exacta. Es una ciencia humana, con pocas reglas estrictas. La radioterapia, por toda la física que involucra, se acerca un poco más a una ciencia pura, y eso me gusta muchísimo. ¿Y por qué el cáncer de mama? Porque requiere mucha creatividad mental. Cada mujer es diferente y cada cáncer de mama también. Tenemos que considerar las circunstancias individuales de la paciente, las características del tumor y las distintas opciones de tratamiento. En algunos casos, por ejemplo, una mujer puede elegir entre una mastectomía y un tratamiento conservador. Nuestro trabajo es ayudarla a encontrar la mejor opción. Eso es lo que me encanta de ver pacientes. Ayer mismo atendí a una mujer que venía por una segunda opinión porque, después de hablar con otros médicos, estaba confundida. Me gusta poder explicar cómo funciona el cáncer de mama, hacer el examen físico, que también es muy importante, y ayudar a comprender las alternativas. Cada semana recibo entre dos y tres consultas de distintas partes del mundo. Me escriben, me presentan un caso clínico y me preguntan cómo trataría a esa paciente. Pero no soy yo quien debe decirles “tenés que tratarla así”. Esa decisión debe quedar en manos del médico que está frente a la paciente y de la propia paciente.
Habrá visto muchos cambios en la relación médico-paciente a lo largo de su trayectoria. ¿Cuáles fueron los principales?
Recuerdo que Países Bajos, comparado con Bélgica, estaba entre 20 y 30 años más avanzado. En Bélgica, en 1990 o 1991, a la gran mayoría de los pacientes no se les informaba que tenían cáncer. Un cáncer de pulmón era una bronquitis crónica; un tumor cerebral, un quiste. Un cáncer de mama eran unas células un poco sospechosas, pero con cirugía, radioterapia y quimioterapia podíamos evitar que se convirtieran en cáncer. Eso ocurría con la gran mayoría de los pacientes. Al llegar a Países Bajos, cada paciente, sin excepción, estaba informado al cien por ciento.
¿Esa omisión tenía que ver con el temor que provoca la palabra cáncer?
Sí, seguro. En aquella época, en países como Bélgica, se decía la palabra ca. Ahora eso ya no existe. Pero lo que pasa es que, en Países Bajos, el paciente es mucho más activo al seleccionar los tratamientos, decidir cómo progresar y tomar medicamentos o no, en comparación con Bélgica. En Bélgica, la gran mayoría de los pacientes quieren, y de vez en cuando exigen, que el médico les diga qué tienen que hacer. En Países Bajos eso no existe. Si un médico prescribe un medicamento, el paciente pregunta por las ventajas y los riesgos. Esto significa que muchos medicamentos que son estándar en la mayoría de los países no se prescriben porque ofrecen una ventaja del uno o dos por ciento en la supervivencia a 10 años, pero tienen efectos secundarios en el cincuenta por ciento de los pacientes. Y los neerlandeses dicen: “Gracias, a la basura”.
¿Y cómo ha cambiado la tecnología aplicada a la radioterapia desde que empezó a ejercer, hace más de 30 años?
Es como comparar un Citroën de los años 60 o 70 con un coche deportivo actual de 500 caballos. No tiene nada que ver. Cada año se duplica la capacidad de hacer cálculos. En radioterapia actualmente podemos apuntar a volúmenes, por ejemplo, metástasis cerebrales de dos milímetros, con una precisión submilimétrica, algo completamente imposible 20 o 15 años atrás.
¿Esos niveles de precisión se pueden alcanzar en cualquier paciente?
Siempre debemos tener en cuenta todas las circunstancias individuales de los pacientes, y también la evolución de la enfermedad. Si tenemos un paciente con múltiples metástasis que ya recibió cinco líneas de quimioterapia e inmunoterapia y al que le queda muy poco tiempo, debemos limitar los tratamientos a los que ayudan con los síntomas, pero no van a añadir mucho a la duración de la vida. La calidad en estos casos es más importante que la duración. Pero cada vez más pacientes oligometastásicos —número limitado de metástasis—, por ejemplo, van a sobrevivir años, cinco años e incluso más tiempo, después de haber recibido el diagnóstico de un cáncer metastásico. Y a estos pacientes debemos seleccionarlos y tratarlos de manera óptima. Estoy en el consejo de cáncer y embarazo. Tenemos un caso actual de una mujer de 30 años que hace tres años tenía un cáncer polimetastásico, tratado por quimio y bloqueadores de la proteína HER2 (asociada al crecimiento de ciertos tumores). Lleva más de dos años libre de la enfermedad y ahora quiere tener un bebé. Nos corresponde dar información, pero no hay mucha información disponible. Entonces, lo discutimos en el grupo. Yo estoy mucho más abierto a decir: “Vamos a hacer un período sin tratamiento para que la paciente pueda tener un bebé. ¿Por qué no?”. Pero otros dicen: “No podemos interrumpir el tratamiento anti-HER2”. No lo sabemos. Estamos aprendiendo aún más cada día.
¿Qué se hace en esos casos, cuando la decisión implica asumir un riesgo?
Al final, siempre debería ser la paciente quien tome la decisión. Pero debe hacerlo con información correcta y completa.
¿Qué posibilidades abre y qué limitaciones tiene la inteligencia artificial en el campo de la radioterapia y el cáncer de mama?
Va a ayudarnos mucho, aunque no va a reemplazarnos. Va a ser algo que acelere nuestro trabajo y nos ahorre tiempo, que podemos utilizar para otras cosas. Por ejemplo, pintar los volúmenes blanco (delimitar las zonas que deben recibir radiación). Si lo hace la inteligencia artificial, después nosotros lo corregimos. Otra ventaja es que, como he dicho antes, la aceleración del conocimiento y de la capacidad de cálculo es difícil de seguir, y ahí la inteligencia artificial también puede ayudarnos a manejar toda la información. Antes era muy simple: en 1986, cuando empecé, cáncer de mama era cáncer de mama, punto. Después, pasó a ser cáncer de mama sensible a las hormonas o no, y punto. Después llegó el gen HER2, ahora la inmunoterapia. Y la respuesta a esos tratamientos nos ayuda a decidir cuál es la radioterapia óptima para esta paciente, con este tumor y con esta respuesta. Y para reunir toda esa información la inteligencia artificial va a ayudarnos, seguramente. Pero tiene limitaciones porque la medicina no es una ciencia absoluta, una ciencia pura.
¿Y qué piensa del uso cada vez más extendido por parte de los pacientes?
Supone un reto para nosotros. El desafío ya empezó cuando llegó internet, porque originalmente internet, 20 años atrás, no tenía la información muy organizada. Recuerdo pacientes de finales de los años 90 y principios del siglo XXI que entraban con un paquete de papeles impresos de internet y que, después de una consulta de una hora, se iban sin abrir el paquete, como debía ser, porque era una sopa de información, pero todo estaba mezclado. En eso la inteligencia artificial ayuda, porque puede organizar un poco la información. Antes encontraban información de distintas partes, pero sin posibilidades de combinarla. Y ahora, con la inteligencia artificial, se puede combinar. Se puede poner un orden en el caos.
En Uruguay hay pacientes del interior que deben trasladarse a Montevideo para recibir radioterapia. ¿Qué consecuencias puede tener eso para ellos?
Veinte años atrás era mucho más complicado que hoy. Antes el número promedio de fracciones —sesiones en las que se divide un tratamiento de radioterapia— en nuestro departamento en Bélgica era de alrededor de 20; ahora es de 7,3. La mayoría de los tratamientos se pueden hacer en menos fracciones, con más dosis cada vez, con mejor tecnología, que mata igualmente el cáncer y causa menos complicaciones.
Siempre debería ser la paciente quien tome la decisión. Pero debe hacerlo con información correcta y completa. Siempre debería ser la paciente quien tome la decisión. Pero debe hacerlo con información correcta y completa.
Cuando se habla de prevención se suele hacer hincapié en la alimentación, el ejercicio físico, el peso o el consumo de alcohol y tabaco. ¿Qué peso realmente tienen estos factores? ¿Y cómo influyen otros menos visibles, como el estrés y la salud emocional?
En el cáncer de mama, la gran mayoría de los factores tienen una influencia hormonal. Entonces, un efecto protector es tener hijos: cuantos más hijos y a una edad más temprana, más protección. Por eso, en Bélgica, por ejemplo, tenemos una de las incidencias más altas del mundo, porque tenemos 1,5 hijos en promedio y empezamos a tenerlos a los 30 años, lo que protege un poco, pero muy poco. El riesgo de cáncer de mama en Bélgica es de una de cada siete mujeres. Otros factores son la menarca temprana, la menopausia tardía, ser una persona alta, también el peso, etcétera. Pero no podemos influir en algunos de esos factores. En lo que podemos influir es en lo que comemos, el índice de masa corporal, la obesidad posmenopáusica y la actividad física. Son factores muy importantes para bajar el riesgo. La evidencia que tenemos sobre factores más suaves, como el estrés, dice que tienen una influencia sobre todo después de tener un cáncer, y especialmente en la calidad de vida, pero menos en la incidencia y en la supervivencia pura. Fumar aumenta muy poco el riesgo de cáncer de mama. El alcohol sí lo aumenta. También tomar hormonas después de la menopausia.
Pero incluso llevando un estilo de vida saludable se puede desarrollar cáncer, lo que podría llevar al paciente a preguntarse qué hizo mal. ¿Cómo evitar ese sentimiento de culpa?
Ese es el riesgo de decir que debemos hacer esto y aquello, porque después pasa algo y aparece una sensación de culpa. Siempre es como una tómbola. Hay un riesgo que puede variar entre uno de cada seis y uno de cada 25. Y un montón de factores tienen una implicación. Se puede bajar un poco el riesgo haciendo mucho deporte, no pesando demasiado, comiendo saludable, etcétera. Pero no es negro o blanco. Y entre el tres y el cinco por ciento es genético.
En lo que podemos influir es en lo que comemos, el índice de masa corporal, la obesidad posmenopáusica y la actividad física. Son factores muy importantes para bajar el riesgo. En lo que podemos influir es en lo que comemos, el índice de masa corporal, la obesidad posmenopáusica y la actividad física. Son factores muy importantes para bajar el riesgo.
Más allá de los avances en el tratamiento del cáncer de mama, ¿qué desafíos quedan pendientes?
Estamos sobretratando a una buena parte de las pacientes. Si tenemos una mujer de 85 años con un pequeño tumor de bajo grado, el riesgo de que muera de este cáncer, incluso sin tratamiento, se acerca a cero. Entonces, si la tratamos, debemos buscar el equilibrio entre lo que hacemos y los efectos secundarios. Tratar a una paciente que tiene una esperanza de vida de menos de, por ejemplo, cinco años debería ser diferente de tratar a una paciente que tiene una esperanza de vida muy larga. Tenemos ahora cuatro ensayos que están evaluando el carcinoma ductal in situ. Las células son cancerosas, pero todavía no son invasivas. Estos ensayos hacen una biopsia y después, nada. Nada de cirugía, nada de quimioterapia, hormonas ni radioterapia. Solo seguimiento.
La mastectomía es uno de los temas más sensibles del cáncer de mama. ¿En qué casos se puede evitar?
En mi opinión, que es una opinión dura, el ochenta por ciento de las mastectomías son una psicoterapia muy invasiva. En un país que tiene screening, el máximo de mastectomías necesarias, por un tumor grande, una mama pequeña o un aspecto genético, debería ser como máximo del veinte por ciento. En Europa, muchos países continúan reduciendo las mastectomías.
+ 
