¿Cuáles son las dudas y preocupaciones más frecuentes de las mujeres de 40 o más que van a consultar?
Hay distintas etapas en las que pueden consultar: en preconcepcional, cuando están pensando en quedar embarazadas, para ver si hay que hacer estudios, cuáles son los riesgos y si hay que hacer algo en especial, como tomar ácido fólico, que es lo clásico. Después consultan cuando están buscando el embarazo, porque empezaron a buscar y no lo consiguen, para ver qué se puede hacer, y a veces porque han tenido embarazos pero han tenido alguna dificultad. Lo que se ve cada vez más son mujeres que están cerca de los 40 que todavía no quieren tener hijos y están pensando en estrategias para diferir todavía más allá de los 40 la búsqueda de embarazo.
¿Qué razones manifiestan para postergarlo más allá de los 40?
Algunas en realidad no quieren tener hijos, pero tienen miedo de cambiar de parecer en unos años. Otras tienen otras prioridades pero saben que después van a querer tener hijos. Hay pacientes que no tienen pareja y que les gustaría tener un hijo en el marco de una pareja. La alternativa de tener un hijo solas no es la que les parece mejor. Después hay circunstancias muy especiales, como una enfermedad.
¿Qué estrategias existen para ellas?
Las mujeres nacemos con los óvulos que vamos a tener. Se nos van a morir a lo largo de la vida y los que nos van quedando van perdiendo calidad por muchas cosas, sobre todo por lo cromosómico. Eso les pasa a todas. Después hay otras cosas que nos pueden pasar en la vida que pueden afectar a la fertilidad, pero no obligatoriamente; cuanto más grandes somos, pasó más tiempo para que se tapen las trompas, que aparezca una endometriosis, que salga un mioma u otras patologías que nos pueden complicar embarazarnos. Para prevenir eso, más que el control ginecológico, llevar una vida sana y usar método de barrera, no hay mucho más para hacer, es a suerte y verdad. En cambio, para los óvulos lo que existe es la estrategia de preservar, como para eventualmente el día de mañana utilizar. Se le llama preservación de ovocitos, criopreservación. Por ahí le llaman preservar la fertilidad, que es un poco mucho, porque lo que guardás son óvulos, que pueden funcionar o no. No guardamos hijos.
¿Qué garantías ofrece la congelación de óvulos?
Garantías no hay. Lo que hacemos es estimular la ovulación en ese ciclo, que, en vez de ovular uno solo, ovule varios, para tener varios disponibles. En un solo ciclo, poniéndolos lo más cerquita posible con los espermatozoides, maximizamos las chances de llegar a un embrión para poner después dentro del útero y tratar de lograr el embarazo. Pero las tasas de embarazo por fecundación in vitro distan mucho de ser el 100%, por eso a veces hay que intentar varias veces. Cuando congelás óvulos, estás haciendo la primera parte de una fecundación in vitro y no la estás terminando. Llegás a la etapa en que sacás varios óvulos, siempre y cuando uno consiga sacarlos. Después no sabemos si van a fertilizar, van a dar embrión y ese embrión se va a prender al útero. Sin duda es mejor que nada, porque la que guarda óvulos a los 32, si vuelve a los 42, va a tener más óvulos y de mejor calidad. Pero no es que volvés a los 42 y tenés hijos cuando querés. Hay distintas ocasiones en las que una mujer guarda óvulos. La única que en nuestro país es financiada por el Fondo Nacional de Recursos es por una enfermedad oncológica. Para las demás, el gran tema es que las pacientes que eventualmente tienen otras opciones que las pongan sobre la mesa y evalúen todas las alternativas. Por supuesto una puede no hacer nada y dejarse librada a lo que le toque, pero hay quienes eventualmente pueden evaluar tener los hijos un poco más temprano que en el cronograma ideal de su vida. Por lo menos evaluarlo.
La de preservar la fertilidad mediante la congelación de óvulos es una creencia bastante instalada.
El tema es cuándo guardar los óvulos, porque a partir de los 30 años de a poquito va bajando la cantidad y la calidad, y a partir de los 35 baja con una pendiente bastante más acelerada. Entonces el ideal no es venir a los 38 o 39 a congelar óvulos, porque ya la estamos corriendo de atrás. Va a ser mejor con 38 o 39 que con 43, pero no es la mejor edad. Lo mejor es entre los 25 y los 30; lo que pasa es que la mayoría a esa edad no lo están pensando. El tema, además, es que hay que poder sustentarlo económicamente y tener el tema presente. Lo que está pasando es que la sociología y la biología están yendo por caminos separados, y cada vez más.
Una vez guardados los óvulos, ¿es lo mismo usarlos a los 40 que a los 45?
Proporcionalmente, lo que más pesa es la edad en que los guardaste. Después hay que embarazarse, llevar adelante el embarazo y poder tener el niño. Hay mujeres que tienen 40 y pico, tienen muy buen estado de salud general y pueden llevar adelante embarazos. Donde más se ve hoy es con la ovodonación, para las pacientes que no tienen óvulos. Estando en buen estado de salud en general se consiguen muy buenos resultados.
Hay personas que quizás no vean la ovodonación como una opción debido a que no se comparte la carga genética. Sin embargo, es muy común que un niño nacido por ovodonación se parezca a la madre. ¿Cómo se explica?
Cuando se seleccionan los óvulos, se busca que tengan ciertas características físicas similares. Yo siempre insisto igual en que las personas que tienen hijos por los métodos tradicionales muchas veces no tienen nada que ver porque se cruzan genes recesivos que vienen de generaciones anteriores. Lo que se ha descrito a nivel más biológico, que genera cierto vínculo entre quien va a llevar el embarazo y el niño que nace, es que por un lado hay células madre del niño que pasan a la madre, y células madre que tenemos nosotras que pasan al niño. Hay intercambio de células entre madre e hijo. Cuando yo era chica nos enseñaban que ninguna célula atravesaba la placenta y resulta que sí, que hay células que atraviesan la placenta. Si hoy me sacan sangre, me pueden encontrar células madre de mis hijos, de mi madre y capaz hasta de mi abuela. Lo otro que se ha visto, que le llaman epigenética, es que nuestros genes son como un código de barras; hay genes que se prenden, genes que se apagan, genes que se cambian, que van haciendo que varíe la especie. El primer ambiente de ese embrión es el útero de esa madre, la que prende y apaga esos genes es la madre en la vida intrauterina, y de eso depende cuáles se manifiestan y cuáles no. Todo ese tiempo genera que el embrión no sea el mismo en el útero de una mujer que en el de otra. Esa madre ya le está dejando una impronta a su hijo.
¿Cuál es la tasa de embarazos logrados a través de fecundación in vitro a partir de los 40?
Ya son edades en que los resultados con óvulos propios son chiquitos. Por eso el Fondo Nacional de Recursos tiene como límite los 40 años para la cobertura de los tratamientos de reproducción asistida. Para los tratamientos de baja complejidad, que son los que se hacen a través de la mutualista, también hay un límite a partir de los 40. No quiere decir que nadie se va a poder embarazar, es un tema de probabilidades; y como las probabilidades se achican mucho, pusieron esos límites porque el dinero para invertir en salud lo tienen que repartir entre muchas cosas.
Las tasas de embarazo mes a mes de las personas fértiles y sanas ya es chiquita de por sí. Por eso uno les dice que busquen un año y vuelvan si no se embarazan, porque no es que te embarazás en cinco minutos. No hay demasiadas tasas publicadas de embarazo espontáneo en la población general. Hay quienes dicen que la tasa de embarazo mes a mes es entre 8% y 15% hasta los 30 años y después va bajando con la edad, y después de los 40 es chiquita. Cuando hacemos los tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad, más o menos se habla de que un 15% o 20% de los embriones de 40 años cromosómicamente son balanceados, el resto ya no. Los que son cromosómicamente balanceados tampoco se van a prender todos. Se dice que, entre las de 40 años que inician un tratamiento de alta complejidad, por cada intento se embarazan entre 5% y 10%.
Entrevista Virginia Chaquiriand
Esas cifras pueden resultar desalentadoras. ¿Cómo encontrar el equilibrio para comunicar estos datos sin sonar alarmista, pero al mismo tiempo sin transmitir excesiva confianza en lo que la ciencia puede lograr?
Hay que informar. Cuando la gente tiene la información, después elige y sopesa de acuerdo a sus criterios. Hay pacientes que a los 39 años se encuentran con que tienen una reserva ovárica muy bajita, nada discordante con su edad, pero nunca se lo esperaron, porque nunca recibieron la información ni en la tele ni en ninguna parte, nunca se imaginaron que con la edad bajaba la capacidad de tener hijos, la reserva ovárica, y que si querían buscar estrategias les iban a rendir menos a los 39 que a los 35 y a los 30. Probablemente haya gente más permeable a esa información, pero la instancia de ir al ginecólogo es una de las instancias para hablar sobre cómo planifico mi futuro, si quiero tener hijos o no. Es una información que es difícil a veces de dar porque algunas mujeres sienten que solo nos importa que las mujeres tengan hijos. Pero no es ese el mensaje, para nada. Hace 30 años capaz no se hablaba tanto de anticoncepción y ahora en el interrogatorio ginecológico es lo más normal del mundo. Son cosas que se tienen que empezar a hablar. La edad del primer hijo se viene difiriendo y, por más que nosotros demos la información, después la vida hace que, por más que sepas cuál es la mejor edad, sea muy difícil que se planteen tener hijos entre los 25 y los 30.
Lo importante es que la gente joven se entere del tema. Porque ellas todavía pueden cambiar de elección o hacerse cargo de la opción. Hay muchas mujeres en el entorno de los 40 o 40 y pico que sienten que no fue su opción, que no se enteraron. Se encontraron en ese lugar y no saben cómo llegaron ahí. Lo importante es que la gente joven se entere del tema. Porque ellas todavía pueden cambiar de elección o hacerse cargo de la opción. Hay muchas mujeres en el entorno de los 40 o 40 y pico que sienten que no fue su opción, que no se enteraron. Se encontraron en ese lugar y no saben cómo llegaron ahí.
Es que quizás sea la mejor edad biológicamente, pero no sociológicamente.
Sociológicamente no lo es para todas, por lo menos. Para empezar, casi siempre la gente se plantea tener hijos en pareja y capaz a esa edad no formaron la pareja con la que quieren tener los hijos. Capaz que tienen otros proyectos, y no parecen ir acompasados los tiempos, por lo menos por ahora. Quizás en el futuro la gente superponga un poquito más.
Se habla mucho de que la mujer posterga la maternidad porque quiere, porque tiene otras prioridades, pero estudios recientes han demostrado que no es tan así. ¿Qué otros factores ve en la consulta?
Hay mujeres que no llegaron a formar pareja todavía, al menos no la pareja con la que quieren tener hijos. Hay mucho de eso. Hay miles de casos y cada persona e historia es distinta. Lo que pasa mucho es que tienen una pareja desde los 28, están en otra cosa y la pareja se disuelve a los 35, y se encuentran a una edad en la que se empieza a complicar el partido. Y esto que voy a decir es cero ciencia, es puro olfato de consultorio: hoy parecería que cuesta más formar una pareja duradera como para sentirse tranquilos de que van a poder formar una familia. Más allá de que la pareja dure como tal, el tener un hijo con alguien hace que seamos familia para toda la vida. Y elegir a la persona con la que voy a tener hijos, caramba, no está pareciendo fácil. También es posible que, cuanto más grandes somos, más conscientes somos de muchas cosas, y más nos cuesta. Capaz que a los 23, 24, 25 la gente que tiene hijos no se cuestiona tanto las cosas, no tiene tanto miedo.
¿Cree que sociológicamente están las condiciones dadas para que las mujeres sean madres a la edad biológica ideal, entre los 25 y los 30?
Hay algunas empresas grandes, multinacionales, que les pagan a las mujeres la criopreservación de ovocitos cuando son jóvenes, eso tiene sus pros y sus contras. Por un lado, está bárbaro porque hay gente que de otra manera no lo podría hacer. En el mundo eso se está viendo como una evolución en estos temas. El Estado en Francia antes de los 35 años les paga el 100% de la congelación de óvulos. Hay otros países donde también se les cubre. Pero también es cierto que eso hace que después pateen para más adelante la decisión de tener hijos y se exponen más al riesgo de que, si los usan y no les funcionan, las agarre tarde. El mensaje tiene que ser: si yo no voy a tener hijos ahora, antes que nada por supuesto es mejor congelar óvulos, pero, en cuanto las circunstancias sean las adecuadas, no buscar la frutilla de la torta para que todo sea perfecto, porque el momento perfecto no llega. Si esperamos demasiado, nos exponemos al riesgo de que se complique. Lo difícil es lograr ese equilibrio adecuado.
Más allá de la reserva ovárica está la reserva energética, emocional. ¿Cómo se encuentra esta reserva a los 40?
Los 40 de hoy, desde ese punto de vista, no son los 40 de hace 30 años. Yo tengo más de 40 y salgo a trotar, ando en bicicleta. No me imagino a mi abuela a los 50 haciendo las cosas que yo hago. Hoy se hace mucho hincapié en los hábitos de vida saludable. Hace 30 años no veías gente de 40, 50, 60 saliendo a trotar. Hay otra actitud, y en ese sentido las energías no son las mismas de antes. Capaz, lo que ves es que todo va tan rápido que te da la sensación de que debe ser más difícil cuanto mayor es la brecha generacional.
Lo importante es que la gente joven se entere del tema. Porque ellas todavía pueden cambiar de elección o hacerse cargo de la opción. Hay muchas mujeres en el entorno de los 40 o 40 y pico que sienten que no fue su opción, que no se enteraron. Se encontraron en ese lugar y no saben cómo llegaron ahí.
¿La fertilidad o una mayor o menor reserva ovárica es algo que se hereda?
La reserva ovárica no es si soy o no fértil, o si me embarazo en mi casa o a qué edad voy a tener la menopausia. La calidad de los óvulos varía con la edad, más los tóxicos del ambiente, el alcohol, las drogas, los hábitos de vida. Después, a veces hay factores genéticos que pueden hacer que tengan peor calidad o sobre todo que se gasten antes los óvulos. Cuando hay antecedentes de menopausia precoz hay que abrir los ojos, porque capaz eso lo hereda la hija. También hay factores autoinmunes.
El estudio de reserva ovárica no es un estudio para hacerse con el fin de buscar un embarazo, porque una mujer para embarazarse en su casa tiene que ovular un óvulo que sea lindo y bueno, y que justo los espermatozoides lo encuentren y que se forme el embrión y se prenda. Para ovular, uno no precisa una gran reserva ovárica. No es que si te hacés un estudio y te da bajita no te vas a embarazar, ni que si la tenés alta a los 35 vas a estar espléndida. Lo comparo con las canas. Si me salieron tres canas ahora, ¿cuándo voy a tener el pelo blanco? Capaz en dos meses estoy blanca en canas, y capaz que pasan años y no aparecen más canas.
¿Qué estudio debería hacerse una mujer de alrededor de 40 para conocer su fertilidad?
Lo que pasa es que no hay una foto que te diga si sos fértil. En ese caso, es buscar el embarazo y ver qué pasa. Cuando una mujer quiere embarazarse, tiene menos de 35 años y no tiene factores de riesgo que sugieran que se vaya a complicar, le decimos que busque por un año. Si en un año no se embarazó, que vuelva. Cuando tiene entre 35 y 40, le decimos que vuelva a los seis meses. Y cuando tiene 40 o más, le vamos mirando todo mientras busca embarazo, cosa de que si llega a haber algo no le hagamos perder seis meses.
Suele decirse que someterse a tratamientos de alta complejidad puede ser desgastante para las parejas. ¿Cómo lo percibe?
Las dificultades reproductivas de por sí son todo un duelo para las parejas. Cuando llegan a nosotros para hacer un tratamiento quiere decir que ya estuvieron mucho tiempo buscando sin conseguir un embarazo. Es un camino de mucha incertidumbre, porque sabés cuándo empezás pero no sabés cuándo se termina y no sabés si se termina con un hijo en tu casa. Cada estudio es un estrés, y se vive en general con mucha angustia. Hay parejas que se acompañan muy bien y hay otras que no. Son sucesos vitales estresantes. Es que querer embarazarse y no poder es una enfermedad.
Para una mujer de 40, ¿podría resultar más fácil quedar embarazada de un hombre de 25 que de uno de su edad?
No tengo evidencia científica. Los hombres forman espermatozoides desde la pubertad en adelante todos los días de su vida. Antes se pensaba que eso era incambiado. Después se vio que con la edad va bajando un poquito la capacidad de los espermatozoides, pero no es esa pendiente que tenemos las mujeres. Se ha visto que en los hombres, a partir de los 40, puede haber una mayor incidencia de errores en la copia de genes chiquitos. Después de los 40 hay un poquito más de riesgo en cuanto a lo genético. Algunos trabajos hablan de que se podría ver más trastorno del espectro autista cuando el padre es mayor de 40 y algunas otras enfermedades vinculadas a genes pequeños, con un incremento del riesgo.
Históricamente, la fertilidad se abordó casi como un tema exclusivo de mujeres, dejando al hombre en un segundo plano. ¿Qué lugar ocupa el factor masculino?
Es el 50%, y cuando mirás las causas de dificultades reproductivas, tenemos un tercio que es solo la mujer, un tercio que es solo el hombre y otro tercio que son los dos. Entonces, cuando mirás el 60%, está el hombre. En el hombre inciden la salud general, los hábitos de vida saludables, el colesterol alto, la obesidad, los hábitos tóxicos. Hay un tercio que van a tener una enfermedad por la que tienen pocos espermatozoides. Hay mucha patología masculina que puede generar dificultades reproductivas. Por eso es fundamental estudiarlos a los dos desde el principio. El clásico de antes era que la mujer se hiciera todo y si ella no tenía nada se estudiaba al varón. Hoy, cuando vienen a la consulta les pedimos estudios a los dos. Todavía hay mucho miedo a que les dé mal, y los varones vinculan mucho su masculinidad con su espermograma, sienten que son menos hombres si les da mal. Las mujeres vamos al médico todos los años; los varones, no.
¿Qué opciones existen para mujeres sin pareja o parejas de mujeres que quieren ser madres a través de un embarazo?
Las mujeres que no tienen pareja y las parejas de mujeres pueden acceder a tratamientos. Necesitan semen de banco y, según cada caso, se realizan inseminaciones o fecundación in vitro. En las parejas de mujeres, puede gestar la misma que aporta los óvulos o hacer el método Ropa, que es que le sacan los óvulos a una, se hacen los embriones y se le transfieren a la otra. Este método es el que no está subvencionado por el Fondo Nacional de Recursos.
Todas las instituciones tienen un referente para consultar. No precisan pase; si tienen dudas, que vayan y pregunten, no es que hay que ir solo para hacerse tratamientos. Con la información, después cada uno va eligiendo de acuerdo a su vida, a sus posibilidades. Es importante que todos también sepan que en casos más difíciles, si uno insiste, se llega. A veces es un camino arduo, pero se consigue.
