—En Inglaterra el Fondo para Drogas del Cáncer sirve para aquellas consideradas muy caras como para ir por una ruta normal. El Partido Conservador dijo que proveería dinero extra. El Fondo siguió creciendo y creciendo hasta unos 400 millones de libras por año (600 millones de dólares). Ahora para permitir el ingreso de nuevas drogas tienen que sacar otras.
La evaluación normal y original es de la agencia NICE, que toma decisiones basadas en ciencia. El otro fondo está para las drogas que NICE se niega a dar. Se rige mayormente por médicos que sienten que sus pacientes se beneficiarían. La prioridad de los medicamentos es más digitada que evaluada. No es tan formal. Algunos muy costosos se aprobaron, pero no hubo una evaluación farmacoeconómica formal. Estamos buscando remover drogas cuando hay dos que son bastante equivalentes entre sí, cuando una es mucho más cara que la otra. Hasta ahora los pacientes podían usar la cara, y ahora vamos a decirles que les daremos la barata. Además, no han retirado ninguna droga que sea la única posible para pacientes con esa condición. Es un tema de orden.
—Entonces lo cree correcto. Las farmacéuticas estiman que dejarán de financiar la medicación de más de 7.000 enfermos.
—Es necesario hacerlo. Hay más y más drogas y cada año habrá nuevos descubrimientos.
—En la última reunión de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, expertos alertaron sobre la escalada de los precios y demostraron que con estos costos millonarios es insostenible poder financiar los medicamentos.
—Es cierto, no veo cómo podemos pagar por todo sin cambios radicales en la manera en que se financia la salud. Muchos gobiernos, incluso en países ricos, están en algún punto limitados en sus gastos. En Estados Unidos (EEUU) la preocupación de los médicos es principalmente porque deben justificar a sus pacientes que gasten tanto dinero en el fármaco, que hipotequen sus casas y junten muchísima plata para poder comprarlo. Claro que están preocupados por los costos para el sistema, pero su preocupación principal es si decirle o no al paciente que pague una droga que puede no darle mucho beneficio.
EEUU aprueba todas las drogas y paga la mitad de su precio. La diferencia con el Reino Unido es que nosotros aprobamos la mitad de las drogas pero las pagamos por completo. El caso de Uruguay es parecido al de los británicos. En la mayoría de los casos los pagos los hace el Fondo Nacional de Recursos (FNR).
—¿Cree que este es un negocio montado por las farmacéuticas, que incrementan innecesariamente los precios?
—Como cualquier problema, tiene múltiples causas. Uno de ellos es el incremento de los costos. Cada vez es más difícil descubrir estas nuevas drogas, hay más fracasos, y por supuesto los éxitos tienen que pagar por los fracasos. Si tienes muchos obstáculos te gastas igual mucho dinero.
—¿El alto precio se justifica por los costos de investigación?
—Esa es la justificación principal, pero el precio de una droga individual no está basado en el costo de investigación que llevó hacerla sino en lo que la compañía anticipa que deberá gastar en el futuro en más investigación. La industria empuja y mira para adelante. Los médicos están cuestionando: ¿por qué son estas drogas 10 veces más caras que hace 5 años, cuando el costo de investigación se multiplicó solo por 4? Uno de los factores es el blanco (público objetivo) de las drogas. Varias se desarrollan para un grupo pequeño de pacientes y tienen que cobrar un precio más alto para recuperar lo invertido.
—¿Qué rol juega la farmacoeconomía? ¿Cuál es su visión sobre América Latina?
—En Europa la farmacoeconomía ha sido útil para dirigir el uso de drogas solo a los pacientes que más se beneficiarán de ellas. Además se ha usado para negociar un precio de descuento. En América Latina la mayoría de los países se sienten en desventaja por dos motivos: no tienen suficientes recursos para hacer las evaluaciones en el mismo nivel y tampoco están bien posicionados como para regatear con las grandes compañías farmacéuticas. Mercados como el uruguayo no son tan grandes y la industria está menos dispuesta a bajar el precio. De todos modos hay evidencia de que los países pueden negociar. El problema es que resulta muy difícil mantener diferencias de precios, porque tienen que permanecer secretos. Si todos saben cuál es el mejor precio, todo el mundo querrá ese.
—El Consejo de Salud de la Unión de Naciones Suramericanas (Unasur) está trabando para que los países negocien juntos el precio de medicamentos de alto costo y busca hacer público lo que paga cada uno.
—Me gustaría ver una situación en la que reconozcamos que los precios diferenciales son justos cuando los países tienen riquezas diferenciales. Un país rico debería pagar más por una droga que uno pobre. Cuando hablas de alianzas en América Latina, no creo que Brasil deba esperar obtener el mismo precio que Bolivia. Aun en esta región tienes países ricos y pobres. No me parece bien que todos tengan el mínimo precio absoluto. Es como un avión, no esperas pagar el mismo precio que quien se sentó al lado tuyo porque tal vez compró el ticket a último momento o en oferta, menos flexible que el tuyo. Hay que tener la madurez para entender que deberíamos tener precios diferenciales y que los países ricos deberían pagar más. Por costos e innovación, porque las compañías están ahí, porque emplean gente.
Si todos compartimos la información de precios, entonces no tenemos precios diferenciales. Es un tema del bien mayor: puede haber situaciones en las que un poco de secretismo y mantener precios diferenciales dé más beneficio que todos a la vez tratando de obtener el menor precio. Puede que así nadie gane.
—Defiende a la industria en este aspecto.
—Tienden a ser muy criticados, pero necesitan plata para reinvertir. Estoy seguro de que hay cosas malas pasando en todas partes del mundo, pero no se puede decir simplemente que son mala gente.
—Usted evaluó las políticas de precios y el acceso a la droga innovadora de alto costo Trastuzumab en siete países Latinoamericanos, entre ellos Uruguay. ¿Qué encontró?
—Tomamos esta droga, que en países de alto ingreso mostró ser costoefectiva. Estudiamos los costos en América Latina y cuando miramos la costoefectividad (siguiendo los estándares de la OMS) encontramos que estaban por encima del límite. El más cercano era Uruguay, pero igual estaba fuera del límite, y el más lejano Bolivia. Vimos que una droga que demostró ser costoefectiva en países de altos ingresos, no tenía la misma posibilidad de serlo en países de menores ingresos. Es la misma droga y se sabe que es buena. ¿No podemos encontrar la manera de arreglar el precio para que la gente de esta región tenga el mismo acceso?
—Los juicios al Estado para que financie medicamentos de alto costo fuera de lista del FNR crecen. ¿Qué percepción se lleva?
—Es algo peculiar la judicialización, sobre todo en esta parte del mundo. Nosotros no tenemos ese problema, no tenemos constitución escrita y no pueden ir a la Corte a pedir derecho a la salud. Es un problema por dos cosas: hay gente que logra tener acceso a medicamentos que no son costoefectivos y por otro lado hay gente rica que está accediendo a dinero que normalmente iba a gente pobre. Es inequitativo. Nunca vas a remover el problema, pero algo hay que hacer. Se ha sugerido ser más determinante en la legitimidad del paquete de beneficios.
—La autoridad reguladora de medicamentos de EEUU (la Food and Drug Administration) habilitó un nuevo mecanismo para disminuir los tiempos de aprobación de una droga, lo que generó polémica. ¿Por qué?
—Hay un interés de que prometedoras terapias sean aprobadas lo más rápido posible. Si tienes una droga que supone una mejora en el tratamiento, cuanto más te lleve aprobarla habrá más pacientes que mueran mientras tanto. Hay buenas razones para tratar de que se aprueben rápido las drogas. Por otro lado, cuanto más rápido trates de hacerlo, menos madura va a estar la evidencia y hay un riesgo a largo plazo. Un estudio reciente publicado en (la revista científica) “Jama” estudió 36 drogas aprobadas por esta vía rápida. Solo cinco demostraron incrementar la supervivencia. Estos trabajos dicen que se entiende la necesidad de que se aprueben rápido las drogas y que los pacientes tengan acceso, pero si la consecuencia es tener más drogas que no sabemos si funcionan, entonces es malo.
—¿Por qué es importante tener datos farmacoeconómicos locales?
—Hacer estudios locales permite tener una masa crítica con herramientas e información, además de una conexión entre la investigación e instrumentos de política. Por eso el FNR es interesante, hay una clara conexión. Muchos países han invertido dinero en mejorar la información. Me da la impresión de que el Ministerio de Salud Pública está dando pasos útiles, se dan cuenta de lo que tienen que hacer y de que no van a tener recursos para hacer un estudio uruguayo de todo y tratan de usar estudios de afuera. Me reuní, tienen buena gente y trabajadora, pero hay demasiado para hacer.
—¿Qué opina de las recomendaciones de la OMS para reembolsar drogas?
—Se hicieron y ahora se está estudiando si los niveles definidos son adecuados. Hay diferencias entre establecer los niveles que crees que son correctos para lograr una eficiencia y aquellos niveles que son “aspiracionales”, que los pones para que los países inviertan más en salud. Es el rol de la OMS, convencer a los países de que es importante la salud y a veces se marcan objetivos a los que se aspira llegar, no porque piensen que es a lo que la gente puede llegar.
