(Enviada). Energético y entusiasmado, con elocuencia y un llamativo récord de palabras por minuto, Joseph Kutzin fue el encargado de abrir una de las primeras sesiones del Segundo Simposio Global sobre Investigación en Sistemas de Salud, que se realizó entre el 30 de octubre y el 3 de noviembre en Beijing, China.
Con invitados de diversos continentes como consultantes, listos para intervenir, Kutzin definió en la reunión de Beijing los desafíos que marcan la agenda mundial en materia de cobertura de salud y políticas sanitarias. Opinó que “ningún país logra cumplir con todos los objetivos de una cobertura de salud para todos” porque existe un objetivo móvil ante el avance por ejemplo de la tecnología. Aun así, todos buscan reducir la brecha entre la oferta y la demanda, mejorar la calidad de los servicios y la financiación de la salud.
—Hay algunas políticas de salud que no dan buenos resultados. ¿Cuáles son las que ya se sabe que no funcionan?
—Si queremos lograr verdaderos sistemas universales de salud —con acceso igualitario en servicios y calidad para todos— sabemos que si nos basamos principalmente en la contribución voluntaria para lograr una cobertura de salud no funciona.
Estoy hablando de casos como el de Estados Unidos, en donde el gobierno no quiere o no puede instalar un sistema de aportes ya sea a través de dinero de contribuciones de la seguridad social o mediante una transferencia del presupuesto general de la administración. En cambio, se basa en que los individuos elijan comprar salud. Ningún país llega así a un sistema universal, simplemente por la economía de los seguros de salud. En general, la gente más joven no suele querer comprar salud porque piensan que no lo necesitan. Los mayores piensan que sí lo necesitan pero las aseguradoras tienen que cobrarles un precio más caro. Es una espiral que hace que se vuelva cada vez más difícil que quienes más necesitan asistencia en salud puedan acceder a ella. Es por eso que la salud, a diferencia de otros tipos de productos, debe ser obligatoria. Veremos qué pasa en Estados Unidos con los cambios legislativos.
Cuando veo en países de bajos ingresos la promoción de salud bajo el lema “basados en la comunidad”, suenan muy lindas las iniciativas comunitarias de salud, y tal vez sean necesarias como pasos intermedios pero no puede ser el final, no va a funcionar porque necesitarás cada vez más y al final del camino necesitas que las cosas sean obligatorias.
Países como Uruguay tienen una gran historia en cobertura social de la salud, pero otros países no la tienen y la mayoría de sus habitantes se encuentran en el sector informal de la economía. En estos últimos debe ser mayor el aporte del presupuesto general del gobierno para la salud, porque si no, simplemente no es posible.
En Costa Rica se dieron cuenta, comenzaron con un sistema de contribución, pero cuando quisieron tener un sistema universal de cobertura en salud tuvieron que usar dinero de las rentas generales del gobierno. Puede funcionar un sistema mixto de financiación mientras el gobierno pague por quienes no pueden pagar por ellos mismos. Este es un lado de la moneda.
—¿Y la otra mitad restante? ¿Cuál es la receta?
—El otro lado de la moneda es que solo inyectarle más dinero al sistema no sirve. La atención debe estar puesta en cómo ese dinero se usa, en las compras, por ejemplo. No se trata solo de tener un presupuesto para salud para que todos se puedan tratar, exige una rendición de cuentas. Debe haber una agencia que maneje los fondos y los otorgue a los proveedores, dependiendo en el número de personas que atiende y la calidad que provee.
No hemos encontrado en realidad la respuesta perfecta; no todavía. No hay un solo sistema que funcione tan bien como para no requerir ajustes. Incluso en países europeos como Noruega, que están en muy “buen estado físico”, es muy bien visto pero tampoco pueden proveer todo tipo de servicios para toda la población y se enfrentan a difíciles decisiones a medida que surgen nuevas tecnologías médicas.
—¿Cuándo los países llegan a tener un sistema universal de salud?
—Lo que pasa es que si hablamos de un sistema universal de salud para todos la palabra universal es muy amplia. Incluye por ejemplo la cobertura universal de toda la población y cuando hablo de sistemas de aportes voluntarios, digo que así no se puede llegar a ese sistema universal.
La otra dimensión es qué servicios voy a ofrecer, dentro de ese sistema universal, y si voy a pagar totalmente por ellos o si los usuarios tienen que pagar una cuota. El problema ahí es qué nuevos tratamientos, fármacos y servicios están apareciendo semana a semana y entonces estamos frente a un “blanco móvil”.
—Entonces lograr el acceso universal a la salud es como una historia que nunca va a terminar...
—Sí, cuando bromeo digo que eso es bueno para los economistas de salud porque siempre tendremos trabajo. Habrá siempre nuevas decisiones económicas que tomar, habrá ventajas y desventajas en cada opción.
Esta es la realidad y una de las ventajas de tener sistemas que controlen las compras y la información sobre los resultados en la asistencia es para poder “adelantarse a la jugada”. Hay que monitorear los comportamientos del uso de los servicios de salud, qué hacen los proveedores, analizar la calidad de los servicios de cada prestador de salud y analizar la información para ver cuáles serán los desafíos futuros. Por ejemplo, para hospitales permite ver si hay fallas en algunos servicios y analizar qué está pasando cuando ocurren aumentos de la mortalidad en ciertos servicios más que en otros dentro de distintas instituciones.
—Para los países en desarrollo, ¿es más difícil que se vea la importancia de contar con información y utilizarla para elaborar políticas?
—Puede serlo, sí. Puede resultar utópica la forma en que se define la cobertura universal de la salud, lo que significa que todo el mundo pueda tener todo lo que necesita sin riesgo. Siempre estás buscando el camino, pero el camino está en cómo trasladas eso a la acción, cómo despedazas esa definición y vas por partes apuntando al objetivo de reducir la brecha entre oferta y demanda de los servicios, sin importar el nivel de ingresos que tenga un país. No quiere decir que vayamos a poder cerrar esta brecha, pero es la dirección hacia la que queremos ir, mejorar la calidad de los servicios y protección financiera.
Por eso el desafío al llevar esta idea de país a país es trabajar con ellos para bajar a tierra todos estos puntos, compartir los objetivos generales pero trasladarlos a analizar tanto en Uruguay como en Ruanda o Estados Unidos, específicamente en cada servicio cómo se está trabajando para reducir la brecha entre oferta y demanda de los servicios. Las categorías serán las mismas pero el contenido de la información va a ser distinto. Por eso hay que analizar los datos.
—¿Es por eso que usted ha mencionado que el mismo marco de trabajo sirve para países con altos niveles de ingreso como para aquellos de bajos ingresos?
—Sí. Cuando yo estaba trabajando para la OMS en Europa en la última década me chocaba cuando hablaban de un marco de trabajo europeo para los sistemas de salud. Un buen marco de trabajo es aplicable tanto en Camboya como en Francia, pese a que el contexto sea distinto. Todos los sistemas, sean ricos o pobres, hacen las mismas cosas en términos generales, financian, proveen servicios, generan recursos y deben vigilar esta ejecución. Algunos lo hacen mejor y otros peor, con distintos niveles de recursos, pero todos tratan de combatir problemas como la equidad. Trasladarlo a la práctica va a variar, pero el marco de trabajo es el mismo. Aun así, el financiamiento de determinados problemas se traduce en prioridades similares entre los países. Por ejemplo, estuve trabajando en Ruanda y las prioridades allí son el control de las enfermedades crónicas no transmisibles y el apoyo económico para quienes padecen enfermedades de alto costo. No es tan distinto respecto a lo que veo en la República Checa o en los Países Bajos.
Conozco trabajos de Washington que están tomando como referencia el trabajo que ha hecho México. Está ocurriendo que el norte está aprendiendo del sur, al contrario de lo que ocurría tradicionalmente.
—¿No es un poco utópico pensar que las instituciones de salud, incluso las privadas, y el gobierno van a estar alineados con el objetivo de la cobertura universal y van a trabajar juntos con este objetivo?
—Sí, bueno, como integrante de la OMS debo ser optimista, es un requisito para mi trabajo, pero sí, es verdad. ¿Puede haber un diálogo con todos los involucrados sentados a una mesa? Es difícil y es una realidad. Es que hay distintos intereses involucrados. En las Facultades de Medicina la gente es entrenada para brindarle a la persona el mejor servicio posible y esto va contra la lógica económica de pensar en el gasto de los recursos como un todo. Como economista entiendo la necesidad de trabajar más en prevención, pero como doctor quiero tratar a la persona que tengo enfrente y como paciente no quiero que mi médico piense como un economista. Estos conflictos existen y los países tratan de manejarlos de distintas formas. Es por esto también que se trata de un problema que nunca va a terminar. Se encuentran conflictos entre distintas especialidades, por ejemplo. No es completamente solucionable, pero tampoco es imposible de abordar. Se puede involucrar a la población, involucrarla y escucharla, estudiar qué quiere la gente de los servicios de salud. El diálogo ayuda, aunque nunca se va a lograr que todos estén alineados en sus intereses.
