El proyecto, en el que participamos todas las organizaciones sociales, científicas y académicas vinculadas a la salud mental, tiene una cuidadosa construcción desde la perspectiva de derechos, su principal virtud. Desde esta perspectiva de derechos se alcanzan los aspectos relacionados con la asistencia sanitaria y otros aspectos no sanitarios. Repasemos sus puntos principales:
Entre los aspectos asistenciales, se insiste en que el sistema debe garantizar el derecho a recibir una atención universal, de calidad, eficaz, equitativa, continua, oportuna, alineada con los últimos desarrollos técnicos y basada en la evidencia, en todas las etapas de la enfermedad mental, sea esta severa o no.
Establece el reordenamiento de los servicios de asistencia que deberán organizarse en red, constituyendo un sistema de complejidad creciente, desde los servicios no especializados hasta los servicios de hospitalización. Prevé la implementación de dispositivos intermedios (aquellos que están entre las policlínicas y la hospitalización), sustituyendo en forma gradual los hospitales y clínicas especializados en psiquiatría por unidades de psiquiatría en sanatorios y hospitales generales.
El trabajo asistencial se realizará a través de equipos multidisciplinarios, que deberán definir las funciones específicas de cada profesión, los sistemas de evaluación, logro de resultados y actuaciones en base a guías clínicas y evidencia disponible actualizada. Se llevarán adelante acciones de prevención y promoción en todos los niveles.
Los aspectos no sanitarios que tienen impacto en la salud mental, están relacionados al ejercicio de los derechos elementales de quienes presentan trastornos mentales, derecho al trabajo, a la educación (obviamente en función de sus posibilidades), derecho a la vivienda, a no ser discriminado (lucha contra el estigma de la enfermedad mental), a la vida en comunidad, al esparcimiento, al acceso a la cultura en todas sus manifestaciones. Para comenzar a hacer efectivos estos derechos, el texto establece la necesidad de coordinación intersectorial con el objetivo de diseñar las políticas correspondientes.
Todos estos elementos forman parte de las recomendaciones de la OMS y diferentes organismos internacionales. Implica un cambio de paradigma por el que muchas organizaciones sociales, científicas y académicas venían bregando.
En suma, si se cumple con una atención integral, con la asistencia sanitaria llevada adelante con criterios de calidad y con políticas de apoyo e inclusión social, los derechos de los pacientes estarán garantizados. A pesar de todos estos aspectos positivos del proyecto, algunas organizaciones cuestionan ciertos puntos, a mi entender en forma equivocada.
Estos grupos plantean particularmente una supuesta “pérdida de independencia” de la Comisión Nacional de Contralor de la Atención a la Salud Mental y no están de acuerdo con los artículos que regulan las internaciones involuntarias, entre otros.
Analicemos estos aspectos.
La ley crea La Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental que tendrá como cometido precisamente el control del cumplimiento de la normativa, planes y programas del área de salud mental. Tendrá una integración plural en la que participarán la academia, las sociedades científicas, las asociaciones de usuarios, familiares y otras asociaciones sociales.
Quienes no están de acuerdo con esta propuesta, plantean que tendrá un vínculo con el MSP que le quitará la necesaria independencia para el cumplimiento de su función. Este es un temor absolutamente infundado por el entendido de que su rango de organismo “desconcentrado” y su propia integración (en la que participan los representantes del Ministerio de Salud, de la Facultad de Medicina y Psicología de la Udelar, representantes de los usuarios, de las organizaciones de familiares y de la comunidad) harían imposible minar su independencia.
Los discrepantes olvidan también que la Institución Nacional de DDHH es un organismo independiente y cuenta con las competencias para actuar también en el área de la salud mental. Esta institución puede realizar informes, recomendaciones y dar cuenta al Poder Judicial cuando lo estime necesario.
Con la nueva ley tendríamos un doble control, desde una perspectiva técnica y también de derechos por parte de la Comisión Nacional de Contralor de la Atención a la Salud Mental y específicamente desde la competencias especificas de DDHH, por parte de la INDDHH, además del natural control de las comisiones de Salud del Senado, de los representantes nacionales y del Poder Judicial.
Otro punto que es cuestionado es el de las hospitalizaciones involuntarias. La hospitalización involuntaria es una situación excepcional, se da en casos en que la enfermedad mental se altera, ya sea producto de la reagudización de una enfermedad crónica, un primer episodio agudo, una intoxicación aguda con alcohol o drogas asociada a trastornos importantes del comportamiento, siempre situaciones de riesgo para sí o para terceros. Este trastorno afecta el funcionamiento armónico del psiquismo, interfiriendo con su capacidad de evaluar la realidad, en forma adecuada a sus intereses y a sus proyectos.
Es este el núcleo generador de las situaciones de hospitalización involuntaria. Es un evento en el proceso salud–enfermedad que requiere la intervención del psiquiatra que es quien tiene las competencias específicas para evaluar el cuadro e indicar las medidas terapéuticas que correspondan. Esta intervención se encuentra regulada por la práctica clínica de la psiquiatría (protocolos de tratamiento e indicaciones para regular la crisis y prevenir crisis futuras), por la autoridad sanitaria (que habilita al especialista al ejercicio profesional), por el Código de Ética Medica (ley 19286 que refiere a las obligaciones deontológicas a las que estamos sometidos en tanto profesionales médicos), y por las implicancias jurídicas generales por omisión, impericia o negligencia.
En estos casos, la familia solicita la ayuda, es consciente de la gravedad de la situación y entiende que la hospitalización, muchas veces contra la voluntad del paciente, es necesaria.
El proyecto establece una serie de requisitos para que las internaciones involuntarias puedan llevarse adelante, el consentimiento firmado de la familia, la firma de dos médicos (uno de ellos deberá ser psiquiatra) y la notificación del director técnico del servicio donde se reciba al paciente a la Comisión Nacional de Contralor. Además, se mantienen las competencias judiciales en estos casos.
Estos puntos de vista discrepantes son llevados al extremo por algunos que llegan a cuestionar la existencia de la enfermedad mental.
La enfermedad mental es un hecho, no una construcción social como sostienen, existe como la diabetes y la hipertensión. Viene acompañada de sufrimiento diferente y más intenso que aquel que provocan los avatares usuales de la vida, afecta de manera variable las relaciones familiares, sociales, su inserción laboral, el desarrollo de un proyecto personal, la capacidad de hacer con otros, de sentir y de amar. La enfermedad mental implica la pérdida de la libertad del sujeto. Con la combinación de tratamientos disponibles, la mayor parte de los casos mejoran su pronóstico.
Negar esta mejora en la evolución y pronóstico de la enfermedad mental hoy, a diferencia de lo que era antes de los desarrollos psicofarmacológicos y los tratamientos psicoterapéuticos y de rehabilitación, es negar lo que está largamente documentado.
El proyecto en consideración tiene múltiples puntos fuertes, reorganiza los servicios de asistencia, respeta las especificidades disciplinares, a la vez que establece una forma de abordaje mediante equipos multidisciplinarios, introduce un adecuado desarrollo de los aspectos no sanitarios y habilita su articulación con el área sanitaria, mandata la elaboración de un plan de salud mental y dispone de la conformación de una comisión que supervisará el cumplimiento de la ley. En forma explícita e implícita el texto jerarquiza la defensa de los derechos de las personas con enfermedad mental.
Por todas estas virtudes, por la necesidad de comenzar a trabajar en el plan de salud mental, y porque eventuales cambios en el texto podrían dar lugar a una ruptura de su “lógica interna” y la calidad de su contenido, es necesaria la pronta aprobación del proyecto sin modificaciones.
Es hora de comenzar a trabajar en forma concreta para hacer efectivos los cambios a los que la ley habilita.
Dr. Ricardo Acuña Pomiés
CI 1.571.125-8
