Hace unos días trascendió la noticia de que una científica mexicana erradicó HPV de 29 mujeres. Eva Ramón Gallegos, química farmacéutica y bióloga, hizo una prueba piloto con una terapia fotodinámica en mujeres infectadas con HPV, y en el 100% de las que participaron en el estudio y completaron el tratamiento no encontraron el genoma del virus. Lo curioso es que si bien se difundieron estos avances recién ahora, los hallazgos datan de 2019. La respuesta está en que, según explicó la presidenta de la Sociedad Ginecotológica del Uruguay, Natalia Pérez, el HPV ya tiene “altísimas tasas de curación”.
Recibir el diagnóstico de la enfermedad
El cáncer de cuello de útero es una enfermedad 100% prevenible y 100% curable si se diagnostica en etapas tempranas. Hasta agosto del año pasado, el método de diagnóstico disponible en Uruguay a través del sistema de salud era el papanicolaou (o citología vaginal), un examen de rutina que detecta lesiones preinvasoras y que consiste en obtener células a través de un exfoliamiento del cuello uterino para analizar posibles cambios anormales. “Con un papanicolaou alterado hacemos una colposcopía, que es mirar el cuello con una lente de gran aumento: lo teñimos con ácido acético, una sustancia que ayuda a ver si hay lesión o no”, explicó Pérez. Con esos dos métodos de screening lo que se diagnostica son las lesiones preinvasoras que, con el correr del tiempo, podrían derivar en cáncer. “La frase clásica es que la persona que se controla no va a morir de cáncer de cuello uterino. Porque el virus demora tiempo en causar la lesión, la lesión demora tiempo en pasar de lesión de alto grado a cáncer de cuello, y en todo ese tiempo, si uno se controla, se va a poder curar y no va a tener cáncer de cuello uterino”.
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Se estima que el 99 por ciento de este tipo de cáncer es HPV dependiente, quiere decir que si no existe el virus, no existe el cáncer. Cuando se habla de este vínculo entre HPV y cáncer, es siempre en referencia a los tipos de alto riesgo. “Los virus de bajo riesgo para nosotros, en la prevención de cáncer de cuello uterino, no tienen cabida, no tienen protagonismo. Los de bajo riesgo solo se manifiestan con verrugas”.
Si bien hasta hace un tiempo había un único pico de incidencia de cáncer de cuello uterino en la mujer, que era alrededor de los 45 años, ahora se sumó un nuevo pico en torno a los 55 años. La causa se le atribuye a las modificaciones de los hábitos y las formas de vida, que fueron llevando a que sea más frecuente cambiar de pareja. Y, si bien el uso del preservativo reduce las chances de contagio en un 70%, no las elimina por completo porque el virus puede estar en el perineo. “Nadie mantiene relaciones sexuales sin tocarse, sin darse un beso”, explica la ginécologa, pero vuelve a aclarar que igual, “la cantidad (de carga viral) que pasa a la otra persona con preservativo es mucho menor”.
El nuevo test
En 2023 se empezó a aplicar en Uruguay un PCR (reacción en cadena de la polimerasa), el mismo tipo de prueba que se utiliza para detectar el Covid, que sustituye al pap y permite anticiparse aún más al diagnosticar la sola presencia del virus, antes de que se manifieste en una lesión.
“Cuando una persona tiene el virus del HPV de manera persistente, tiene más riesgo de desarrollar cáncer de cuello de útero. No quiere decir que lo desarrolle, tiene más riesgo. Es como la persona que fuma: tiene más riesgo de cáncer de pulmón”.
Según Pérez, ginecóloga especialista en tracto genital inferior y colposcopia, se dice que hay tres tipos de mujeres: las que se infectan del virus y no tienen la capacidad de curarse (son las que van a desarrollar cáncer de cuello de útero); aquellas que tienen buenas defensas contra el virus pero no las suficientes para eliminarlo, entonces lo tienen latente (son las que pueden llegar a desarrollar cáncer de cuello), y las que están en contacto con el virus y se curan, lo “aclaran”, permanentemente su defensas “lo mandan para afuera”. “Tenemos que poner el énfasis en las dos primeras”.
Donde más se diagnostica el cáncer de cuello uterino, evitable, prevenible (con controles habituales y un fuerte sistema inmunológico), es en la población más desprotegida. En Uruguay, donde se ven más casos es en el Hospital de Clínicas y el Pereira Rossell; ambos dependientes de Salud Pública y que atienden pacientes de bajos recursos.
“El test de HPV ha revolucionado la prevención del cáncer de cuello uterino”, asegura Pérez. Teniendo en cuenta los mayores picos de incidencia del cáncer de cuello uterino, se determinó que el margen de edad en que se hace el test de tipificación de HPV en Uruguay es entre los 30 y los 69 años. “Tenemos que diagnosticarlo 10 años antes, por eso se empieza a los 30”.
La vacuna y la prevención
La primera vía de prevención del cáncer de cuello uterino es la vacuna contra el virus del papiloma humano. En estudios realizados en Noruega a mujeres de 25 años, la primera generación en recibir la vacuna en la infancia mediante el programa nacional de vacunación, no se encontraron casos de cáncer de cuello uterino causados por HPV.
Si bien está demostrada la efectividad de la vacuna principalmente en niñas que todavía no iniciaron su actividad sexual, en el esquema de vacunación uruguayo se incluye, por recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), hasta los 26 años de manera gratuita. “La OMS le llama catch up, porque hasta los 26 uno puede ponerse al día (si no tuvo oportunidad de vacunarse antes)”, explicó Pérez. “Después también me la puedo dar, lo que pasa es que sale 100 dólares cada dosis aproximadamente (y después de los 26 ya no está incluida en el esquema de vacunación, debe darse de manera particular)”.
Las vacunas actuales previenen los virus 6 y 11, de bajo riesgo — porque son los más frecuentes—, y el 16 y el 18, que son los de alto riesgo más oncogénicos. “Las proteínas oncogénicas de estos virus están muy estudiadas porque son los más agresivos, los que tienen más capacidad de causar cáncer en comparación con otros también de alto riesgo, como el 33, el 31, el 45”, dice Pérez.
En el caso de los varones, el HPV de alto riesgo puede manifestarse con lesiones que deriven en cáncer de canal anal, de pene o de orofaringe. Por eso la importancia de que la vacuna también se les administre a ellos, algo que en Uruguay se instrumentó en 2019 (a las niñas se les empezó a administrar en 2013). Vacunando a los varones “estaríamos disminuyendo el tránsito del virus, y también los estamos protegiendo”, explica la ginecóloga. “A veces dicen: ‘Pero los varones están protegidos por las mujeres’, porque la vacuna tiene un efecto rebaño: si la mujer no lo transmite, cuando el hombre se lo transmite a la mujer, para en la mujer; es decir, cuando esa mujer tiene relaciones con otro hombre, no transmite el virus. Bueno, pero acuérdense de que hay hombres que tienen sexo con hombres, y esos no estaban protegidos”. Ahora sí lo están.
Una vez contraído el virus, ¿cómo se cura? “Si yo me contagio hoy, tengo espontáneamente, sin modificar mis hábitos, hasta un 90 por ciento de (posibilidades de) curación; todo depende de mi edad y de mis defensas”, dijo Pérez. Eso explicaría por qué los hallazgos de la científica mexicana no han causado tanto revuelo.
Según la médica, el cáncer de cuello uterino se puede prevenir tratando las lesiones preinvasoras, que como todavía no tienen las características del cáncer no pueden recidivar ni pueden tener metástasis. Las lesiones pueden volver solo si no se cura el HPV. Esto es en el caso de que persistan, porque en el 90 por ciento de los casos se cura en un plazo de tres años. En menores de 25 años, incluso las chances de curación espontánea de lesiones de alto grado son elevadas: un 50 por ciento. Sin embargo, en estos casos suele operarse por el riesgo de que evolucionen a un cáncer y porque no se sabe, a priori, cuál se curará sola y cuál no y porque “es una cirugía mínimamente invasiva, sencilla”.
Para lograr esta curación espontánea es importante disminuir los factores de riesgo (cigarrillo de tabaco o marihuana, sexo sin protección, inmunodepresión) y aumentando las defensas del organismo y de la zona genital. “Ahora está muy en boga todo lo que es la microbiota, el ambiente, sobre todo de las bacterias gastrointestinales y del tracto genital”, dijo Pérez.
En el último tiempo ha salido al mercado también un gel vaginal que ayuda no solamente a eliminar el virus, también las lesiones precancerosas. “El problema no es tener el virus, seguramente en algún momento de mi vida lo tuve, pero me lo curé con mis defensas”.
Más que de cura, Pérez habla de aclaramiento: puede estar en el organismo pero en muy bajas cantidades, al punto que se vuelven indetectables y no causan lesiones.
El problema, entonces, es la persistencia. “El virus (para ser dañino) tiene que actuar, integrarse al genoma celular, alterar la célula y producir cáncer. Para eso tiene que persistir; no son infecciones transitorias, son infecciones transformantes”.
De las personas con infección persistente, solo dos o tres por ciento tendrán cáncer de cuello uterino. “La gente que se controla no tiene problemas para curarse del virus”, concluyó Pérez.
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El HPV en cifras
- Es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. Se estima que 4 de cada 5 personas (es decir el 80 %) van a contraer uno o varios tipos de HPV en algún momento de sus vidas.
- La infección por el virus del papiloma humano (HPV) es la causa principal de cáncer de cuello de útero (CCU) y verrugas genitales.
- El 90% de las infecciones por HPV son asintomáticas y se resuelven espontáneamente, el 10% restante puede persistir y progresar a carcinoma invasivo en el sitio de infección con un intervalo de aproximadamente 10 años desde que se da la infección.
- El CCU es el cuarto cáncer más común en mujeres en todo el mundo y el segundo en mujeres de entre 15 y 44 años.
- A escala mundial, se estima una prevalencia de 530.000 casos de CCU y una mortalidad aproximada de 350.000 muertes anuales.
- En Uruguay el cáncer de cuello uterino es el cuarto más frecuente en las mujeres, cada año se diagnostican más de 300 casos y hay alrededor de 140 muertes.
- Si bien el uso de preservativo protege el 70% de las infecciones por HPV, no lo hace en el restante 30% debido a un posible mal uso y a que el virus puede alojarse en zonas que este no cubre.
- Según un estudio de The Lancet Global Health publicado en 2023, un 31% de los hombres tienen este virus y un 21% está contagiado de un HPV de alto riesgo, con posibilidad de desarrollar cáncer.
- El HPV es la principal causa de cáncer anal (95%) entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
- Con la vacunación de mujeres y varones contra los cuatro serotipos, se advierte en el mundo una disminución de la circulación de HPV.
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Metas 2030 de la OMS para la salud
Una de las metas de la OMS para 2030 es la eliminación del cáncer de cuello de útero, lo que significa que todos los países deberían alcanzar y mantener una tasa de incidencia inferior a cuatro por cada 100.000 mujeres. Para eso, proponen la fórmula 90-70-90.
- 90% de las niñas deben recibir la pauta completa de la vacuna contra el HPV antes de cumplir 15 años.
- 70% de las mujeres deben tener una prueba de detección de alta precisión (test diagnóstico) antes de los 35 años y otra vez antes de los 45 años.
- 90% de las mujeres con lesiones precancerosas y de las mujeres con cáncer invasivo deben recibir tratamiento.
Según la secretaria de la Sociedad Ginecotológica del Uruguay, Natalia Pérez, “la persona que se controla no va a morir de cáncer de cuello uterino”.
La evolución del virus
