Serrat nos canturrea: “Niños, que eso no se dice, eso no se hace, eso no se toca”. ¿Cuándo se inicia el proceso? No hay fecha exacta, sí con causas que se superponen hace décadas. Hay un hito a destacar, hace ocho décadas, entre 1943 y 1944. La Fundación Rockefeller (FR) procedió a sembrar un nuevo encare académico, la Public Health, salud pública (SP), enfocada en la dimensión poblacional. Época de epidemias, fiebre amarilla, malaria, etc. Diferente a la práctica médica, que se centra en sanar al individuo. La SP vendría a ser el comando estratégico que conoce el territorio, la dotación de recursos, las amenazas y las capacidades de respuesta. La medicina, los regimientos con sus soldados en el campo. Confluencia y complementaridad. Como psicología y sociología, contadores y economistas.
La FR fue a China y a varios países de nuestro continente. Inició contactos, venían e iban expertos, diagnosticaban situaciones, establecían prioridades y, en función de lo consensuado, aportaban ayuda integral (edilicio, instrumental, formar RR.HH., becas de ida y vuelta, fondos frescos) para iniciar facultades o escuelas de salud pública. Ocurrió en México, Brasil, Argentina, Chile y muchos otros países. Todos, en mayor o menor grado, sufrían epidemias endémicas; Uruguay no las tenía. Clima benigno, escasa población, bien intercomunicado, buen nivel cultural, acceso al agua, tratamiento de aguas servidas y otras yerbas. Sí, la penillanura es benévola y a ello se le había agregado la obra conceptual e ingenieril de Batlle y Ordóñez. Se adelantó a la historia.
Ante esa realidad, la FR decidió apoyar en Uruguay la creación de una Facultad de Salud Pública de excelencia. Sin dramas a resolver se podía pensar el futuro. Pero las autoridades nacionales optaron por atender el reclamo de varios científicos que propusieron derivar la ayuda ofrecida a formar un Instituto de Investigaciones Biológicas (IIB), que Clemente Estable había iniciado luego de su pasantía con Santiago Ramón y Cajal, el español premio Nobel de Medicina en 1906. El IIB se hizo IIBCE en su honor. Resultado, Uruguay es de los pocos países que aún no cuenta con una Escuela Integral de Salud Pública. No forma salubristas. La responsabilidad no es achacable a la FR ni del IIBCE, es por la apatía de nuestras generaciones. Hasta hoy.
¿Quiere eso decir que todo esta mal? No, de ninguna manera. Pero cuestiones básicas como la formación de RR.HH. están notoriamente desbalanceadas, o insistir hace más de dos décadas simulando hacer tamizajes o screenings de cáncer de mama y obtener resultados de mortalidad similares a los peores de África es inadmisible. Ni hablar de la desquiciante distribución territorial de la atención sanitaria.
El exceso de médicos se detectó y alertó hace, al menos, medio siglo. Hay un mojón colosal que marca un antes y después. Tiene nombre propio: el Ec. Ricardo Meerhoff en 1986 publicó tres ensayos con la Oficina de Planificación y Presupuesto (OPP): 1) El mercado de trabajo médico; 2) Egresados y cuerpo estudiantil de la Facultad de Medicina, de 1980 a 1986; y 3) Proyección del cuerpo médico nacional, 1986-2030.
Sí, leyeron bien. En el último, Ricardo hizo una prospección sobre cómo evolucionaría la cantidad de médicos si seguíamos en la misma tesitura de ese año 1986. Lo estudió, analizó y graficó. Oteaba qué sucedería si no se reaccionaba. Proyectó el futuro a ¡45 años! y acertó (gracias a su sapiencia y capacidad de análisis y a la persistente parsimonia nacional; nobleza obliga a repartir de forma ecúanime honores y horrores). Conocí y colaboré con Ricardo. Doy fe de que nunca imaginamos que la gráfica se haría carne. Imposible concebir tanta ignorancia, irresponsabilidad e hipocresía. Sin embargo, así y acá estamos hoy.
Y peor, no lo asumimos. Con el episodio del Dr. Danza a nadie se le ocurrió que lo que se le cuestionó al presidente de ASSE es moneda corriente aceptada por el cuerpo médico nacional y por la sociedad. Todos hablaron como si el multiempleo fuera la forma natural de ejercer la medicina. Cosa que, en el mundo desarrollado, es inaceptable e indefendible. El pecado original a corregir. Pero somos cabezaduras.
En 1993, agregamos otro escalón para descender al sótano. La Sociedad Anestésico Quirúrgica (SAQ) inicia la huelga reclamando condiciones para cobrar haberes. Conocida como huelga de 100 días (en realidad, fueron 107 sin realizar cirugías, salvo urgencias) que se saldó cuando el gobierno, vía MSP, acordó el pago por acto médico. De ahí en más, el multiempleo médico comenzó a extenderse a especialidades no quirúrgicas como si fuera una mancha de aceite. Hasta hoy.
Pruebas al canto. Los incentivos mal diseñados y peor proyectados demuelen voluntades y perforan principios, valores y razones. El Ec. Juan Dubra, analizando la importancia de los incentivos en un artículo de 2011, “Incentivos y educación”, expuso un ejemplo de puro sentido común. Transcribo:
“En Uruguay, en 1993 después de un largo conflicto, se comenzó a pagar a los médicos en el sector privado en Montevideo, por acto médico: se ponía un precio por cada tipo de trabajo realizado por el doctor, y se le pagaba en función de las cosas que había hecho. Tal como predice la teoría económica, hubo un rebalanceo desde los procedimientos que eran menos rentables para los doctores hacia aquellos que eran más rentables. En particular, hay dos comparaciones. Por cada 100 cesáreas en 1993, a mediados de 1994 se hicieron unas 140: aumentaron 40% en el año. Difícil argumentar que hubo algún cambio tecnológico en el período que hiciera a la cesárea una mejor alternativa, ya que en el interior, donde no se remuneraba en función del acto médico el número de cesáreas quedó estable. Esto no es para decir que no tienen vocación, o que son malos. Es sencillamente para recalcar que un grupo que solemos pensar que no actúa en su vida laboral rigiéndose tanto por los incentivos, sí lo hace. La lección que queda es que cuando se pone un sistema de pagos y no se piensa en los incentivos que genera (el incentivo a hacer más cesáreas) tendrá consecuencias adversas”. Fin de la cita, pero advierto: hoy las cesáreas también son moneda corriente en el interior.
En suma: bienvenido el aporte de Leonel García en Busqueda, su repercusión y eventual discusión. Pero seamos conscientes, constatar datos es apenas un saludo a la bandera, sin contacto con la realidad. Como el Quijote contra los Molinos de Viento. El problema, si realmente se desea cambiar y lograr resultados positivos, debe redefinir conductas personales, actividades grupales y objetivos generales. Eso conlleva costos políticos. Innovar no es gratis. Pero no innovar sale carísimo y nos lleva a la quiebra.
El SNIS es un sistema asistémico, lo de nacional es una entelequia, lo de integrado es una falacia y lo de salud, un deseo no cumplido. Con muy poco se le podría mejorar muy mucho. Soslayar y evitar cambios nos condena a resultados subóptimos en una ecuación básica de costo-beneficio. Que debiera ser de costo, beneficio, calidad, ética y coparticipación comunitaria. Pero, para ello, es necesario un encare con salubristas que Uruguay no forma. Los olmos no dan peras.
Mientras, afloran un par de temas que, a nuestro entender, son inevitables. Uno es que los magros resultados en determinadas áreas médicas serán, a corto plazo, superados con la IA. Por ejemplo, en imagenología, donde la data es digital y se basa en millones de estudios, cosa inalcanzable al individuo. Si a ello le sumamos un encare ético —que hoy puede estar fallando— el combo es lapidario para quienes dependen del statu quo.
La forma de combatir lo previo es cambiar radicalmente la forma de ejerecer y procesar la medicina y la SP a nivel nacional. Cargos de alta dedicación, full-time, trabajo en equipos integrados de salud en centro hospitalares del territorio nacional. Registro integral de todos y cada uno de los procedimientos para lograr información y conocimiento estadístico que hoy, en Uruguay, falta. Sin data no hay accountability —rendición de cuentas— ni compliance —cumplimiento de objetivos predefinidos—. Son fallas sistémicas nacionales. No hay estadísticas fiables. En salud, en educación, en seguridad, etc.
Lo penúltimo. En un futuro cercano, el exceso de médicos puede incentivar una ola emigratoria de galenos que acá no tendrán futuro. No descartemos que pueda surgir algún grupo que se organice para trabajar en equipo y brindar una respuesta médica eficaz, de alta calidad que cubra falencias en otras latitudes.
Urge cambiar de actitud. La veo difícil, no hay vocación de asumir verdades ni responsabilidades. Nos quedamos en las chiquitas. Hablo de políticos, de todos los políticos. Hablo de corporativismos, de todos ellos. Hablo de la academia, de todas ellas. Hemos naturalizado la incoherencia. Es nuestra cultura e idionsincrasia. Aducimos que faltan recursos y seguimos dilapidando recursos en hacer mal las cosas.
No sabemos qué país queremos, cómo podemos lograrlo, qué sacrificios habrá que hacer. El Quo Vadis Uruguay. Urge mirarnos al espejo, procesar una introspección institucional analítica y sistémica a fondo, y superar la costumbre del “no decimos nada para evitar conflictos y, de esa forma, los agravamos”.
Finalmente, lo que no se inicie el próximo año quedará postergado al próximo quinquenio. En eso somos expertos. Mientras, a recargar las pilas, disfrutemos el reencuentro navideño y feliz Año Nuevo. Salú.
Gonzalo Pou
Nota: Hay estudios previos que aportan racionalidad; cito unos pocos:
“Learning to Heal”, Ludmerer, KM, The Johns Hopkins University Press, 1992.
“Cambios necesarios en el trabajo médico”, Giambruno G, Borthagaray G, Turnes A, SMU, 1993.
“La salud de los uruguayos”, Juan Carlos Veronelli et al., Eco Teca, 1994.
“Enseñanza de la medicina”, Academia Nacional de Medicina, Boletín, Vol. XIII, 1994.
“Causas y consecuencias del multiempleo médico”. Revista de Antiguos Alumnos, Universidad de Montevideo, IEEM, Premio Fin Curso, 2000.
“Workload Indicators of Staffing Needs”, WHO, 2010.
“La salud en Uruguay. Un rompecabezas a armar”, seudónimo Neste Tosera, 2012.
