Eduardo Galeano
En 1604, Cervantes ponía en boca del Quijote: “Porque te hago saber, Sancho, que la boca sin muelas es como un molino sin piedra, y en mucho más se ha de estimar un diente que un diamante”.
No sabemos si el Quijote hacía referencia en esta histórica cita al valor funcional que para el individuo tienen las piezas dentales, que se evidencia cuando se pierden, o al costo económico que históricamente significó su restitución. De todas maneras, ambas acepciones tienen bien ganado su fundamento. Mucho antes de la existencia del barbero-cirujano-dentista de aquel momento, cuya principal virtud seguramente era saber mantener el excelente filo de sus navajas y la velocidad en la atención, existieron tratamientos curativos y de reposición de piezas que la ciencia ha ido exponiendo y que en general se realizaban en los individuos de lo que hoy llamamos “clases altas”.
En el Uruguay, 420 años después, aún se considera, de hecho, que los “problemas dentales” los cubren las personas por sus propios medios. Así, históricamente se ha tolerado que se acceda a los tratamientos en la medida de las posibilidades de cada uno o de la familia. No debe haber representación más clara, junto con el acceso a la salud mental, las nuevas tecnologías y los medicamentos, de la estratificación socioeconómica de la atención a la salud.
Muchos argumentarán sobre los múltiples programas y organizaciones que se han desarrollado en nuestro país para dar cobertura a este aspecto de la salud humana y, si bien es cierto, también es real que se han realizado en el marco de políticas focalizadas, sin el objetivo claro de atender en forma integral a toda la población, sin continuidad ni coordinación, y que, como resultado, no han incidido en los perfiles epidemiológicos, generando mejores condiciones de salud.
La inclusión, a lo largo del tiempo, de algunas prestaciones en el sistema de salud, o la oferta que muchos prestadores integrales privados presentan a los usuarios, con un pago extra o como herramienta de marketing para captar afiliados, lograron que, de alguna manera, la atención a la salud bucal solo tenga alguna presencia mínima en el sistema.
Los uruguayos, cuando pueden, recurren a sus bolsillos para atender las necesidades en salud a falta de su incorporación plena en los sistemas asistenciales. Nos habla de ello el informe de “Cuentas Nacionales de Salud”1 presentado por el Ministerio de Salud hace un año con datos correspondientes a 2020-2021. En primer lugar, cabe aclarar que el gasto en salud para nuestro país es importante: 9,19 del PBI para 2021, un poco menor que el 9,47 del año 2019.
La tabla 7 del mencionado informe lleva a gasto corriente en millones de pesos los porcentajes anteriores, evidenciando la participación de los dos aspectos de la salud más rezagados dentro del sistema y cuyo costo debe ser solventado directamente por las personas o familias: gasto en consultorios odontológicos particulares y consultorios de psicólogos y otros tratamientos.
El total del gasto lo financian en un 75% los “esquemas gubernamentales” (llamémosle para simplificar: el sistema de salud), un 15% es “gasto directo de los hogares” y un 11% “pago voluntario de servicios de salud” (seguros privados y otros por fuera del sistema). A su vez, ese 15% de gastos directos de los hogares, o “gasto de bolsillo”, está compuesto por un 12% de servicios vendidos directamente a particulares y un 3% a costos compartidos con terceros (copagos y tasas moderadoras).
Si se analiza el total de gastos correspondientes a servicios vendidos directamente a particulares (12% del gasto en salud), el primer lugar lo ocupa el gasto en farmacias (35%) y el segundo, los consultorios odontológicos (17%), en la asistencia estimada de menos de un tercio de la población, muchas veces con una cobertura incompleta y sin control de calidad.
Esta población restringida que puede financiar su asistencia, gasta en odontología el 2,68% (6.469 millones de pesos) de los gastos totales en salud, mientras que en ASSE se dispone para salud bucal de menos del 1%, sobre el dinero adjudicado a la institución. O, en otros términos, con el 0,2% del total (452 millones de pesos), estimados, se cubre en el prestador público a 1.300.000 personas, en su mayoría sin capacidad para recibir otra asistencia privada.
La reforma del sistema de salud y la instalación del SNIS tienen aún aspectos sin cubrir. En particular en salud mental y salud bucal no se incorporaron todas las prestaciones necesarias para garantizar el mínimo de prestaciones para la población, desde las acciones para evitar que la gente se enferme hasta la rehabilitación de los ya afectados. Tampoco se ha abordado aún el tratamiento integral de las discapacidades.
Incluso en el caso particular de la salud bucal hay prestaciones básicas de asistencia, como el acceso a una prótesis de acrílico, que se encuentran expresamente excluidas por normativas del Ministerio de Salud y por no estar incorporadas en el catálogo de prestaciones (PIAS). En el mismo sentido, la poco clara regulación de los copagos, en los prestadores integrales privados, y la falta de orientación de estos constituyen un obstáculo para llegar a logros sanitarios. Lo anterior contribuye a generar la situación de absoluta inequidad que sufre la amplia mayoría de la población que no accede a los servicios odontológicos con gasto “de bolsillo” y que debe resignarse a una asistencia centrada en la urgencia, la extracción de piezas dentales y la adaptación a una vida sin dientes o con amplias carencias de estos, afectando no solo su vida de relación, sino el adecuado cumplimiento de una función básica: la alimentación.
La necesidad de intervenir sobre esta problemática social desde el sistema de salud es imperiosa a efectos de otorgar a la población condiciones de equidad y atención de calidad. Esto requiere, entre otras cosas, la incorporación de los recursos humanos y materiales necesarios para cubrir por parte de los prestadores integrales la asistencia de salud bucal en el SNIS (sector que hoy mayoritariamente se encuentra funcionando en consultorios y clínicas particulares).
Con este objetivo se radicó en la Comisión de Salud Pública de la Cámara de Senadores un proyecto de ley (Salud bucal. Incorporación al Sistema Nacional Integrado de Salud), elaborado por quienes suscribimos esta nota y presentado por toda la bancada de Senadores del Frente Amplio a propuesta del senador José Nunes y la senadora Liliana Queijo.
El objetivo de dicho proyecto está resumido en su título. Se pretende con su aprobación, promulgación y puesta en funcionamiento, enmendar la exclusión del componente bucal de la salud de la ley del SNIS y toda la normativa posterior. La formulación del proyecto sigue los principios y características de la mencionada ley: a) exposición de motivos, b) articulado de la ley y anexo con prestaciones a incorporar al PIAS.
Se sostienen los principios de universalidad, integralidad y equidad en el acceso a la salud y la contribución a la vida digna de todos los habitantes del país. Abarca desde la promoción y prevención hasta la rehabilitación con relación a las necesidades de la población, articuladas con criterio preventivo siguiendo la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
Define en su artículo 2: “A los efectos de la presente ley se entiende por Salud Bucal: el estado de la boca, los dientes y las estructuras orofaciales que permite a las personas realizar funciones esenciales como comer, respirar y hablar y abarca dimensiones psicosociales como la confianza en uno mismo, el bienestar y la capacidad de socializar y trabajar sin dolor, incomodidad y vergüenza. La salud buco dental varía a lo largo del curso de la vida, desde los primeros años, hasta la vejez, es parte integral de la salud general, y ayuda a las personas a participar en la sociedad y alcanzar su potencial.”2
En tiempos electorales, con la discusión política servida en la mesa cotidiana de todos los uruguayos, entendemos fundamental ofrecer este menú que será un desafío para los próximos representantes nacionales y gestores públicos en el sentido de procurar al bienestar de la población, en particular de los más desfavorecidos y de la niñez.
“Todo lo tóxico de mi país a mí me entra por la nariz
Lavo autos limpio zapatos
Huelo pega y también huelo paco
Robo billeteras pero soy buena gente
Soy una sonrisa sin dientes...”
Calle 13
Dra. Liliana Queijo
Senadora suplente. Excoordinadora de Salud Bucal en ASSE
Dr. Pablo Bianco
Exdirector del Programa Nacional de Salud Bucal del MSP
1. https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/comunicacion/noticias/cuentas-nacionales-salud
2. https://parlamento.gub.uy/documentosyleyes/documentos/documentos-comision/senadores/49/2104/0/CON
