Son tres los obstáculos que enfrentan las agencias encargadas de financiar medicamentos y tratamientos de alto costo para la población, como el Fondo Nacional de Recursos en Uruguay. Así lo explicó Kalipso Chalkidou, directora del Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (conocido como NICE por sus siglas en inglés), de referencia a nivel mundial, durante el Segundo Simposio Global sobre Investigación en Sistemas de Salud que se realizó en 2012 en Beijing, China.
Estos son: el “obstáculo pragmático”, que incluye el análisis de los costos, la efectividad de las drogas disponibles en el mercado y sus comparativos; el “obstáculo del expertise técnico”, de la gente encargada de este estudio y de tomar las decisiones, como los economistas de la salud, epidemiólogos, los investigadores, médicos y contadores, y el “obstáculo de las instituciones”, los procesos previstos para implementar nuevas decisiones, los intereses en juego y la transparencia.
El Simposio fue organizado por la Universidad de Pekín con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y, entre otras instituciones, la Alianza para Políticas y Sistemas de Salud e Investigación, el Ministerio de Salud de China, la Universidad de Brac y el Programa de Investigación en Enfermedades Tropicales (TDR por sus siglas en inglés), integrado por Unicef, Naciones Unidas, el Banco Mundial y la OMS.
A continuación un resumen de la entrevista que mantuvo Chalkidou con Búsqueda en China.
—A medida que la ciencia avanza, ¿hay mayor presión para la financiación de fármacos en un mercado en crecimiento con cada vez más oferta?
—Creo que sí. Los productos farmacéuticos se encuentran inmersos en un mercado en crecimiento, pese a tener que cumplir procesos regulatorios estrictos. A medida que los mercados crecen hay más financiación disponible y definitivamente hay una presión.
Tradicionalmente, las economías en desarrollo han gastado mucho en medicamentos. Entonces puede haber un sesgo en los grupos de presión y en los tomadores de decisión para mostrar que la evidencia para nuevos fármacos es más sólida que la evidencia para los viejos fármacos. Esta idea de usar distintos tipos de evidencia y no ser tan purista sobre los ensayos randomizados y las pruebas regulatorias es importante cuando hablamos de asignación de recursos para financiar medicamentos. No se puede terminar financiando cosas que no tienen una certidumbre sólida.
—¿Hay una necesidad por desarrollar más la investigación en el sector académico para que la información les sirva a los políticos?
—Sí, absolutamente.
—Pese a que a veces la relación entre académicos y el gobierno no sea sencilla...
—Es cierto. En el Reino Unido hemos sido muy afortunados. Los académicos han estado recibiendo mucho dinero del gobierno para investigación, pero esto no ocurre en todos los países. Tal vez haya una historia de desconfianza entre las autoridades, el gobierno y los investigadores independientes que de a poco está cambiando.
Con que haya al menos alguna interacción eso ya sirve para que los tomadores de decisiones comiencen a considerarlo como un motor para el desarrollo de la capacidad de investigación, para atraer estudiantes y formar nuevos expertos.
—Usted ha dicho durante sus disertaciones que se necesita investigar más para tomar decisiones certeras basadas en evidencia. Pero en el caso de los medicamentos de alto costo, por ejemplo para cáncer, a veces se puede llegar a un punto en donde las decisiones basadas en evidencia no son suficientes. El ejemplo es cuando un familiar le reclama al Estado que financie un medicamento para al menos prolongarle algunos meses la vida a su ser querido.
—A la larga siempre las decisiones se toman en base a lo que la gente piensa, en función de quién esté a cargo y a veces manejando el lobby que se hace desde la sociedad. Entonces vuelves para atrás y dices, espera, miremos los procesos, miremos la evidencia científica disponible.
Tal vez cuando miras la evidencia y no te puede responder sobre ciertas cosas que importan —como el final de la vida—, la opinión vuelve a cobrar importancia. Pero hay que ver la opinión de a quien escuchamos, a qué organización, a qué experto de la medicina, las opiniones son muy importantes. Se trata de cómo se maneja el proceso, cómo se escucha la opinión de la gente, cómo se enfrentan las preguntas y cómo se aborda el tema para contemplar lo mejor posible el interés de la gente. Te enfrentas a diferentes opiniones. A veces, cuando sos un investigador o médico cuestionan tu campo de acción.
—Al adoptar decisiones sobre el final de la vida, hasta octubre de 2012 el 100% de las resoluciones que el NICE tomó para financiar drogas para paliar el cáncer estuvieron basadas en opiniones. ¿Hace cuánto que se da esta situación?
—Entre 2009 y 2012 hubo un proceso de mirar y analizar los tratamientos disponibles para el final de la vida. Pero todos los casos que han llegado tratan sobre drogas para el cáncer. No es la única enfermedad que mata, no es la primera causa de muerte, pero hay mucha emoción involucrada, hay mucho miedo. No le tenemos miedo a la diabetes, sin embargo puede ser letal, puede llevar a la falla renal y a la necesidad de diálisis, pero no da miedo.
Hay un papel que juega la prensa, otro que juega la opinión pública, el sistema, el gobierno que recibe la presión y una industria que responde a esta presión. No puedes ver a un niño con leucemia morir. La gente se moviliza, es social.
—¿Cómo evalúa que evolucionará?
—Creo que continuará por la percepción social. La industria responderá legítimamente a este incentivo y producirá más y nuevas drogas para el cáncer. Los gobiernos además están dispuestos a pagar muchas de ellas.
Es un proceso muy distorsionado en el cual se revisan todos los pedidos que llegan y todos son sobre drogas para cáncer. Es lamentable, porque entonces los tomadores de decisiones y a la sociedad en general les llega muy poco y saben muy poco sobre todo lo que se está desarrollando para otras enfermedades.
—¿Qué otros desafíos existen hoy para drogas dirigidas a otras enfermedades?
—Más y más drogas entrarán y tratarán de posicionarse como muy específicas, por ejemplo para las llamadas enfermedades raras, que afectan a un muy reducido número de gente y que son muy caras.
En el Reino Unido tenemos un sistema de seguro que cubre estos tratamientos que son muy costosos y para casos muy puntuales. Pero ahora el gobierno le está pidiendo a NICE que se haga cargo de estos medicamentos huérfanos —la Unión Europea definió Medicamento Huérfano aquel destinado a enfermedades que afecten a menos de cinco personas cada diez mil y por eso su comercialización es poco probable, por su reducido mercado—. El ejemplo son algunas enfermedades enzimáticas, para las cuales hay un solo medicamento.
No podremos aplicarles las mismas reglas, porque cuando se calcule el costo de la Qualy —análisis de costo, efectividad y expectativa de vida, entre otros puntos— va a ser distinto que por ejemplo para los medicamentos destinados a cáncer.
—Ha mencionado durante su conferencia en Beijing que es complicado evaluar las ganancias de las compañías farmacéuticas y que falta información para negociar los precios.
—Es tan complicado que las estimaciones son poco convincentes. Las compañías farmacéuticas multinacionales nunca entregarán esta información.
En vez de concentrarse en una discusión sobre cuál es la ganancia, cuánto dinero se hace en Estados Unidos y si se mueve el dinero a Jersey para pagar menos impuestos, deberían mantener un proceso de negociación formal y pedir información sobre la evidencia de las drogas y las pruebas pragmáticas. Yo soy el que pago y tengo que saber cuánto puedo gastar. Necesitamos involucrar más evidencia clínica sobre el impacto en la salud.
