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Bacterias, hongos, parásitos, ¿cómo se combaten? Un antimicrobiano es una sustancia capaz de eliminar o inhibir el crecimiento de esos microorganismos, y dentro de ellas están los antibióticos.
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Con el objetivo de atacar el problema de la resistencia de esos microorganismos a las sustancias que los combaten, los Programas de Optimización de uso de Antimicrobianos (PROA) se han extendido por el mundo en los últimos años. Europa, Canadá y Estados Unidos son los más avanzados y de a poco América Latina ha comenzado a incorporarlos, aunque más lento de lo necesario, incluso en Uruguay.
“Mejorar el uso de los antimicrobianos debería ser una prioridad nacional, dado que tiene acción directa sobre la seguridad de los pacientes y la multirresistencia es un problema de salud pública. La instauración de los PROA por sí solos no es la solución, pero sí son necesarios e imprescindibles, y por tanto deberían ser obligatorios”, dijo a Búsqueda Julio Medina, director de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar). El objetivo de los PROA es educar para lograr que quienes están encargados de prescribir los antibióticos, antifúngicos y otros medicamentos para combatir los microorganismos los “usen bien”. Eso implica lograr que “usen menos y en forma racional”, explicó.
La resistencia antimicrobiana es “un grave problema para la salud humana, no es algo hipotético o de proyección apocalíptica, es una realidad”, evaluó Medina. La “mejor estrategia” para disminuir la amenaza de la resistencia antimicrobiana es a través de “un abordaje multimodal e intersectorial”, ya que el problema engloba a bacterias, virus, hongos y parásitos. “Hasta que no se desarrollen nuevos antimicrobianos, la comunidad médica deberá aprender a optimizar el uso de las moléculas de las que dispone”, señaló.
Uruguay tiene una “historia larga de vigilancia” pero al Ministerio de Salud Pública (MSP) le ha costado imponer normas para actuar. Es que vigilar no es suficiente, el problema requiere tomar medidas, afirmó Medina durante la 1a Jornada de Fortalecimiento de la Red de Equipos de Investigadores en Resistencia Antimicrobiana organizada por la Udelar. “El MSP ha hecho cosas” pero no logró un “liderazgo mantenido en el tiempo”, dijo. Los PROA son un ejemplo de un tema que demoró años en ser implementado por el MSP. “Es imprescindible que el MSP concrete la normativa y luego desarrolle (escriba) los lineamientos de funcionamiento en todo el país”, opinó.
En la década de 1990 se crearon los comités de infección hospitalaria. Hoy ya es necesario adaptarlos hacia un programa de control de infecciones que es “mucho más y mejor” y en eso Uruguay está “muy atrasado”, opinó Medina. El sistema nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales empezó en la Federación Médica del Interior (Femi), en 2005. En 2006 ya estaba registrando datos. El MSP llegó un año después.
Luego llegaron las recomendaciones de la Cooperativa de Entidades Médicas del Interior (Cocemi, una institución perteneciente a Femi) para prevenir las infecciones en sitios quirúrgicos y el manual de endoscopía en 2008 por el riesgo a que puedan producirse infecciones si ocurre un manejo inadecuado del endoscopio. En 2009, Cocemi desarrolló un paquete de medidas para impactar en las infecciones hospitalarias más frecuentes (neumonía asociada a la colocación de un ventilador, infecciones asociadas al uso de catéter e infección urinaria) y después llegó el MSP. Las medidas fueron efectivas y las tasas de infección bajaron.
En noviembre de 2018 el MSP publicó un documento sobre la implementación de los PROA en instituciones prestadoras de salud, sugirió diseñar un programa de control de antimicrobianos y formar equipos, aunque no lo ordenó de forma obligatoria.
¿Por qué estas medidas están relacionadas con el PROA y con el consumo de antibióticos? “Si tengo menos infecciones, uso menos antibióticos”, resumió Medina. Un menor uso de antibióticos es positivo tanto por el ahorro como por la reducción de oportunidades para que los organismos se conviertan en resistentes.
¿Yo tengo un PROA?
Los PROA permiten vigilar “la gestión adecuada del uso de antimicrobianos”, explicó Medina. Señaló que en Uruguay los PROA están en niveles incipientes de desarrollo; su implementación es heterogénea y “falta bastante” para alcanzar un nivel intermedio o avanzado. Los resultados de evaluaciones en los últimos años indican que los programas van creciendo en número, aunque lentamente, y algunos solo existen en el papel.
Las mediciones realizadas en Uruguay entre 2016 y 2018 —basadas en la lista de verificación del CDC (Core Elements of Hospital Antimicrobial Stewardship Programs) que evalúa 74 indicadores con un total de 100 puntos y un óptimo de 80— revelaron un nivel de desarrollo bajo, de entre 14 y 28 puntos. Hay casos en que hay comités formados pero sin personal asignado o falta de condiciones para funcionar. “No son datos nacionales completos pero es la mejor muestra de lo que está pasando”, dijo Medina. Lo “óptimo” sería realizar una autoevaluación nacional del desarrollo de los PROA.
Hay algunas instituciones que están en camino de tener un equipo PROA operativo aunque se requiere aún apoyo y más compromiso para que consoliden. El resto de las instituciones tienen un camino por recorrer aún. Según Medina, contar con apoyo de las direcciones hospitalarias, recursos humanos y materiales disponibles son puntos “críticos” para su implementación “exitosa y sustentable”.
