Expresar lo que Martín fuera en vida nos llena de orgullo, un ser humano básicamente bueno, sin egoísmo, incapaz de cometer un acto que no fuera ajustado a valores éticos, al respeto por los demás, amigo de sus amigos hasta el final, respetuoso de los ancianos, siempre ayudando a los más débiles porque tenía esa capacidad de sentir el padecimiento de los otros, honestidad en todos sus actos desde los más importantes hasta los más intrascendentes, perfeccionista en su trabajo.
A un año ya en este penoso camino que debemos recorrer sin él, queremos agradecer a todos los que de una forma u otra nos han brindado continencia y afectos, que han perdurado durante todo este tiempo.
Agradecerles también en nombre de Martín, porque sabemos que él no hubiera querido que nosotros padeciéramos el dolor de tener que transitar el resto de nuestras vidas sin su presencia.
Muchas gracias a todos
Flia. Riva Cobas
Sobre un negocio de Ancap
Sr. Director:
Nos ha llegado la versión taquigráfica del día 17/04/13 de la Comisión de Industria y Energía del Senado que preside el senador Pedro Bordaberry, que da continuidad a otra sesión de fines de diciembre de 2012 en la que no fue posible abordar lo relativo a Ancap.
Estaban presentes en esta reunión, entre otros integrantes de la misma, los senadores Daniel Martínez y Alberto Couriel, asistiendo invitado a participar el senador Jorge Saravia. Comparecieron por Ancap su presidente, Raúl Sendic, acompañado del ministro Kreimerman.
Entre otros asuntos, se mencionaron los negocios de Alur referentes a la planta de etanol en Paysandú.
El Sr. Sendic informó en esta reunión que “en noviembre de 2010 comenzó el proceso de elaboración de las bases de un llamado (en realidad es una invitación a 7 empresas) para suministro, llave en mano, de una planta de etanol de 70.000 m3 por año, detallada en la especificación técnica Alur E01-10”.
En 2011, la empresa Serrana Bioenergía solicitó participar en dicho llamado pero todos sus esfuerzos fueron inútiles, incluso para obtener las bases de este llamado.
A estos efectos, se consiguió una reunión con el Sr. Presidente Mujica a la que compareció también el vicepresidente de Ancap, Sr. Riet, y el Sr. Alfredo Correa.
En esta reunión, el Sr. Presidente ordenó al Sr. Riet que le pasara toda la información a Serrana Bioenergía.
Continuó el Sr. Sendic: “El Sr. Presidente nos propuso que le hiciéramos llegar el pliego de condiciones a la empresa para que esta pudiera preparar y hacer la oferta; respondimos que no”. Y siguió: “Quizás la oferta podría haber sido favorable y competitiva pero estaba fuera de plazo”.
En realidad, el Sr. Presidente no propuso sino que ordenó que se le transmitiera toda la información a Serrana Bioenergía, ya que no era posible encontrarla en ningún lugar.
Aparte de que esta orden no fue cumplida, no existió la más mínima curiosidad en conocer una nueva oferta con precios sustancialmente más bajos, que cualquier empresario responsable hubiera querido tener en cuenta, aunque sea como una forma de renegociar valores con la empresa elegida.
Evidentemente, este no era el objetivo.
El Sr. Sendic continuó diciendo en la Comisión: “Hay una selección de las empresas ofertantes teniendo en cuenta la asociación con Alur y la ejecución completa de las obras, a través de un segundo llamado Alur ET211” (se refiere a las obras periféricas). “Este es el llamado internacional que hicimos y que tuvo ofertas entre U$S 85.000.000 y U$S 88.000.000. A esto debemos sumar el conjunto de periféricos con lo que se llega a los U$S 130.000.000”. Ofertas recibidas, según propias palabras del Sr. Sendic (en la versión taquigráfica) en abril de 2011.
Sin embargo, en la carta publicada en Búsqueda del día 14/06/2012, el Sr. Sendic comenta: “Es necesario aclarar que la planta de producción de bioetanol a instalar por Alur tiene un valor inferior a U$S 50.000.000” y continúa: “La inversión total que se informa normalmente a la prensa incluye todos los procesos periféricos adicionales” de donde se deduce que en el valor mencionado de U$S 85.000.000 ya estaban incluidos los periféricos. ¿Cómo se llega entonces a U$S 130 millones?
Todo esto parece ser hecho a propósito entreverado. Es una farándula de números, siempre con valores crecientes, de lo que se va a invertir, a veces son costos, otras inversión, a veces incluyen, o no, periféricos, y hasta los duplican. En definitiva, se trata de confundir al máximo a la gente para driblear todo control, con intención de que el tiempo diluya los cuestionamientos y críticas.
Siguiendo con lo mencionado en la versión taquigráfica, “a lo largo de los primeros meses de 2012” (según palabras del propio Sendic) se eligió a Abengoa firmándose un “Memorándum de entendimiento”, pero en julio de 2012 se descarta la asociación con Alur (por motivos banales) y la ejecución de los periféricos por la empresa elegida.
Estas dos premisas habían sido determinantes en el momento de la selección.
Por lo tanto, después de un año de que se le dijo a Serrana que estaba fuera de plazo, se firma con Abengoa un memorándum de entendimiento, en condiciones totalmente distintas de las que se habían requerido inicialmente.
A pesar de que fue difícil, posteriormente pudimos acceder a los pliegos Alur ET0110 y ET211.
Hicimos un levantamiento de precios para el ET 0110 y llegamos a un valor de U$S 30.000.000 (para lo mismo que el Sr. Sendic habla de U$S 85.000.000 y en la carta ya mencionada habla de menos de U$S 50.000.000).
La diferencia es alarmante.
Analizando todo el proceso queda claro que desde el inicio se sabe quién va a ser la empresa elegida.
Se hace todo un show para darle algo de legitimidad a un esquema que ya viene con las cartas marcadas para Abengoa y su subsidiaria Teyma.
El Sr. Sendic menciona que existe “confidencialidad en los contratos de Ancap con terceros y con las empresas del grupo”, pero ¿cuál es el límite razonable de esta confidencialidad versus la transparencia necesaria que garantice los derechos de los ciudadanos, cuando está en juego dinero público?
La realidad es que una planta del tamaño que estamos considerando, completa, llave en mano, puede costar como máximo U$S 65.000.000 (incluyo aquí todos los periféricos). Si el valor fuera de U$S 130.000.000 como ha informado el Sr. Sendic, el subsidio al etanol debería alcanzar cifras astronómicas.
La ecuación es sencilla. Las variables son: precio del sorgo y del etanol en el mercado internacional, precio de las raciones en el mercado interno, costo directo industrial, intereses y amortización.
Puedo asegurar que el precio de venta del etanol de Alur para Ancap no será como hoy, costo + 10, 15 o 35% sino que tendrá que ser costo + 120%, totalmente contrario al objetivo de abaratamiento de la matriz energética mencionada por el ministro de Industria en la misma sesión.
Las contradicciones son tantas y está todo hecho de forma tan desprolija que salta a los ojos.
Sería urgente que a quien le corresponda ponga un límite a estas aventuras, se investigue y se evite que determinadas personas públicas actúen como si tuvieran un cheque en blanco, con consecuencias imprevisibles para el país. No es un asunto partidario sino de interés nacional.
Gabriel Pérez Morgan
La validez de los referendos
Sr. Director:
Mujica contagia. “Como te digo una cosa te digo la otra”. Pero no solamente él utiliza esta forma de expresarse, pensar y actuar. Nuestro ex presidente Tabaré Vázquez también parece haberse contagiado ya que “una cosa” fue aquella referida a dos referéndum, ambos con resultados de claridad meridiana, que merecieron su comentario claramente demostrativo de su autoritarismo, afirmando que “no siempre el pueblo tiene la razón” (no sé si las palabras son las exactas pero el sentido era ese sin dudas).
Y ahora viene “la otra”, ya que parece que, según él, éste que viene, referido al aborto, tendrá un resultado que será “la última palabra sobre el tema” (de nuevo, el sentido fue ese).
Doctor Vázquez, pongámonos de acuerdo con nosotros mismos: los referéndum, ¿sirven o no sirven? ¿Reflejan la voluntad del pueblo o no? ¿El pueblo es soberano o no? ¿Sus decisiones deben ser respetadas o no? Parecería que no lo tiene usted muy claro.
Y siguiendo con el autoritarismo que le caracteriza: ¿quién es usted para prohibirle a nadie que utilice la imagen de su persona con respecto al tema del aborto cuando usted, como presidente de la República en aquel tiempo, hizo uso de sus facultades de “veto” sobre este mismo tema?
Dr. Vázquez: esa decisión suya es historia y usted no es el dueño de la historia para prohibirle su uso a quien quiera usarla, así como cualquier otro comentario o discurso que usted haya hecho en público ya que, a partir de ese momento, el público es el dueño de ese comentario y no usted.
Dr. Vázquez: sin autoritarismos la autoridad es bienvenida pero “ella emana de vosotros y cesa ante vuestra presencia soberana”. No lo olvide.
Federico Dillmann
CI 727.960-0
La gestión de la salud
Sr. Director:
Una propuesta heterodoxa para el sector salud: descentralización y departamentalización de ASSE. “ASSE es ingestionable”, tiene problemas de diseño y una estructura centralizada (declaraciones al informativo “Subrayado” de Canal 10 del presidente del Sindicato Médico, el 29 marzo de 2013).
El sector salud, ya sea el Ministerio de Salud (MSP) como la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), ha sido una de las áreas más complejas de conducir y administrar para los tres partidos políticos que han gobernado nuestro país desde 1985 al día de hoy.
Algunos hechos del pasado que ilustran el presente. En el primer período democrático posdictadura, el Partido Colorado en el gobierno, en el marco de un acuerdo político, le concede al Partido Nacional la conducción del MSP durante cuatro años. En el período siguiente el gobernante Partido Nacional acuerda que el Partido Colorado conduzca el MSP también en el marco de un acuerdo político.
En la década de los años 90, acontecen, a mi modo de ver, tres hechos relevantes: se inicia el cuestionado mecanismo de la utilización de fondos presupuestales a través de las “casi ilegales” Comisiones de Apoyo, se ejecuta el controvertido préstamo de Focoex (equipamiento de ASSE) y los gremios médicos se oponen en el Parlamento a la ley llamada de “descentralización de los hospitales” de ASSE y esta iniciativa loable, pero mal planteada, no se aprueba.
Al inicio del gobierno en el año 2000, el ministro de Salud Pública que asume cataloga al Ministerio como “un club político”, expresando en forma cruda y dura la opinión de amplios sectores de la población. A su vez, la conducción económica de aquel período intenta acotar el gasto público en ASSE con el convencimiento de que se ejecutaba sin los controles legales de rigor. Esta opinión de los técnicos del Ministerio de Economía y Finanzas se mantiene casi incambiada hasta el día de hoy.
Los dirigentes del sector salud del Frente Amplio que llegaron en el año 2005 al gobierno estaban convencidos de que el “problema de ASSE” era un tema solo de carencia de un presupuesto adecuado. En términos médicos es difícil con un diagnóstico, parcialmente equivocado, instaurar un correcto tratamiento y en consecuencia tenemos hoy todos los mismos problemas que antes, con un mayor presupuesto, fuera de control y además que el país no va a poder sostener.
Han desempeñado la Secretaría de Estado desde la restauración democrática 15 ministros, 5 pertenecientes al Partido Nacional, 6 del Partido Colorado y 4 del Frente Amplio.
El promedio de desempeño en el cargo fue de 24 meses, aunque si excluimos al Dr. Raúl Ugarte (1985-1989) y a la Dra. María Julia Muñoz (2005-2010), los restantes 13 ministros han estado al frente de la cartera un promedio de 18 meses.
La situación es similar en ASSE: 15 directores generales en 26 años, con un promedio de desempeño en el cargo de 20 meses.
Es evidente que no se ha podido tener continuidad en una línea estratégica en el Ministerio de Salud Pública, ni en la conducción de la Administración de los Servicios de Salud del Estado.
Esta breve carta es una reflexión, crítica y autocrítica, sobre el tema de ASSE y plantea una posible vía de solución, que podríamos catalogar de “heterodoxa”; con énfasis en las herramientas de la descentralización y la departamentalización, desde la óptica de un médico general que se dedica a la administración hospitalaria, ejerce en el interior del país y desempeñó el cargo de director general de ASSE en los años 2003 a 2005.
En el año 1987, por la ley 15.903, se crea la Administración de los Servicios de Salud del Estado, ASSE, como organismo desconcentrado del Ministerio de Salud Pública, con el objetivo de separar las funciones prestadoras de asistencia, que asume ASSE, de las propias de regulación y rectoría del sector, que naturalmente corresponden al MSP.
Recién casi 10 años después, en 1996, se logra separar legalmente del presupuesto del MSP el que corresponde a ASSE, en términos generales del total de recursos presupuestales del MSP, a ASSE le corresponde ejecutar el 90%.
En el año 2007 se generan las tres leyes que rigen la reforma de la salud en curso y que son: Ley 18.131 de creación del FONASA, Ley 18.161 de descentralización de ASSE y Ley 18.211 de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNISS). Este marco legal es el hoy vigente y se inició su aplicación el 1º de enero de 2008.
Los grandes objetivos de la reforma de la salud se podrían enunciar como: un cambio en el modelo de financiamiento, cambio en el modelo de gestión y cambio en el modelo de atención, creando el SNISS con prestadores públicos y privados, aspirando a un sistema de salud de calidad y con equidad.
Los postulados son totalmente de recibo y compartibles, pero ¿cómo hacerlo?
El cambio en el modelo de financiamiento se ha logrado a través del FONASA; las acciones en el cambio del modelo de atención, con énfasis en la prevención, han tenido éxitos puntuales, especialmente en la lucha contra el tabaquismo y en el cambio del modelo de gestión, lamentablemente, no hay ningún avance demostrable; solo el incremento de los recursos.
El presupuesto de ASSE fue en 2004 $ 4.448 millones (U$S 168 millones). En el año 2012 fue de $ 16.482 millones (U$S 854 millones). Se puede decir que en valores corrientes se multiplicó por cuatro y en valores constantes se incrementó en un 150%. Lo gastado en el año 2012 representa el 7,2% del presupuesto nacional y alcanza el 1,8% del Producto Bruto Interno.
La población asistida por ASSE es de 1.220.101 personas en todo el país, con una importante característica en cuanto a su radicación: el 91% (1.098.346) están en el interior de nuestro país y en Montevideo tienen la cobertura de ASSE solo 121.755 personas.
Como consecuencia de la reforma de la salud ha habido una progresiva disminución de la población asistida por ASSE, como vimos, sobre todo en Montevideo. En la capital se mantienen los hospitales de referencia nacional como son: Hospitales Maciel y Pasteur, Centro Hospitalario Pereira Rossell, los institutos especializados de Traumatología y Ortopedia, Reumatología, H. Vilardebó y los recientemente incorporados Hospital de Ojos y Hospital Español.
La extensa red asistencial de ASSE tiene el 91% de sus usuarios en el interior, pero concentra en Montevideo sus hospitales más complejos con los presupuestos más grandes.
Un caso paradigmático es el del Pereira Rossell, donde se produjeron 7.723 nacimientos en 2011, sobre un total de 17.641 en toda la red de ASSE. Lamentablemente, el 33% de estos nacimientos tuvieron un inadecuado control de las madres embarazadas.
La conducción de ASSE, desde su creación hasta el día de hoy, se concentró en Montevideo y para la designación de los directores de hospitales de cada departamento o centros auxiliares o las direcciones departamentales de la Red de Atención, el criterio predominante fue la pertenencia político partidaria. Es preciso destacar que esta práctica, tan reñida con los principios de la buena administración, no es de ahora; casi siempre fue así.
Corresponde aclarar que hubo y hay hospitales públicos que funcionan muy bien. Son pocos y creo que más que ejemplos, son excepciones, vinculados a liderazgos e improntas personales muy fuertes.
La descentralización es uno de los ejes de la buena gestión hospitalaria y está en la base de casi todos los sistemas de salud a nivel internacional.
Citemos por ejemplo el sistema de salud de España y sus comunidades autónomas. ¿Alguien se imagina que desde el Ministerio de Salud en Madrid se decida quién va a dirigir un hospital en Cataluña o con qué presupuesto lo hará?
Los ejemplos abundan. Canadá, con su sistema provincial, con elección directa en comicios de los representantes para que participen con los técnicos en la conducción de sus servicios de salud. EEUU y sus sistemas de salud de cada estado. Brasil, Argentina y Chile también tienen sistemas descentralizados de base territorial.
Me refiero, concretamente, entonces, a la “descentralización” de ASSE. Es imposible dirigir y gestionar de manera eficiente, desde Montevideo, la vasta, dispersa y diversa red de asistencia pública. Son más de 60 unidades ejecutoras, distribuidas en todo el territorio nacional.
Las Unidades Ejecutoras (U.E.) actuales deben integrarse a sistemas departamentales de salud con otros prestadores públicos y privados en cada departamento.
A cada U.E. debería asignársele un “monto” de recursos acorde al número de usuarios, una cuota parte de los 854 millones de dólares. Ya existen presupuestos por U.E. asignados con un componente histórico. Estamos proponiendo una gestión autónoma de cada U.E., pero que trabaje en forma coordinada e integrada a nivel departamental.
Corresponde reconocer que esta tarea de reasignar recursos es difícil y delicada. Podría instrumentarse en forma progresiva y se debería iniciar en experiencias piloto con acuerdos entre ASSE y los gobiernos departamentales interesados.
El proyecto descentralizador va a tener un importante número de detractores y opositores, pues cuestiona la esencia del centralismo burocrático de las estructuras de ASSE y del MSP de Montevideo.
Los funcionarios y profesionales de los hospitales de referencia nacional deben ser partícipes de este proceso y ver también en la descentralización una oportunidad de mejorar el desempeño de estas grandes U.E.
El Directorio de ASSE podría constituirse en un segundo estamento de coordinación de las grandes líneas estratégicas de política sanitaria.
La gestión debería trasladarse al nivel departamental, incluyendo la designación de los distintos responsables. Puede ser deseable que haya coordinaciones regionales, pero la base es el territorio de cada uno de los 19 departamentos.
Un ítem imprescindible es conformar “equipos de gestión” con la capacitación adecuada. Esta área es clave y las carencias son más que notorias.
Un actor relevante a integrar a los sistemas departamentales de salud son las autoridades de cada gobierno departamental, quienes representan, mejor que nadie, a la población de cada departamento.
Como corolario de estas reflexiones y en referencia al tema equidad y recursos, citamos a uno de los referentes de la Economía de la Salud, como es el Prof. M. Drummond de la Universidad de York, quien afirma: “Es posible que la equidad sea deseable dentro de la asistencia sanitaria, pero la reducción de las desigualdades suele conseguirse a un precio muy alto”.
Dr. Elbio Paolillo
Médico General
Especialista en Administración Hospitalaria
La II Guerra Mundial
Sr. Director:
Escribo estas líneas para en conexión a una carta remitida por el Dr. Esc. César Fontana publicada en la edición Nº 1.714 de Búsqueda correspondiente al día jueves 23 de Mayo.
En concreto, voy a discrepar con tres pasajes de la referida epístola. Como escribió el Dr. y Esc., “Las cosas, como son”. Sin embargo, su carta refleja su obsesión con lo que “hubiese sido”.
Manifestó el Dr. y Esc. Fontana que un acuerdo entre Gran Bretaña y Alemania tras la caída de Francia en 1940 “le hubiera ahorrado a Europa y al mundo millones de muertos y, sobre todo, los 45 años de dominación soviética sobre Europa Central y Oriental una vez cesado el tronar de los cañones”.
Discrepo totalmente. La guerra entre Alemania y la URSS en el frente Oriental (el Lebensraum alemán) se llevó la vida de aproximadamente 30 millones de individuos. Son datos históricos, y no son hipótesis basadas en hechos que no ocurrieron.
De todas maneras, haré el mismo ejercicio mental que el Dr. y Esc. Fontana, y al igual que él, me permitiré imaginar los términos de paz con una Alemania que tenía a Francia ocupada. No imagino un pasado alternativo mucho mejor del que efectivamente sucedió.
También me pregunto qué hubiese sido de los millones de judíos, gitanos, discapacitados, homosexuales y disidentes políticos que estaban siendo víctimas de genocidio en la Europa ocupada por los nazis si Alemania hubiese tenido un solo frente en el cual pelear. El Dr. Esc. se olvida de ellos en sus “escenarios alternativos” de la II Guerra Mundial (si se me permite la expresión).
Tampoco me explico cómo pudo el Dr. y Esc. llegar a la conclusión de que la paz entre Alemania y el Reino Unido en 1940 hubiese liberado a Europa de las décadas de dictadura comunista que le siguieron a la II Guerra Mundial. Nuevamente cae en el error de extraer conclusiones sobre hechos que no sucedieron.
Segundo, el Dr. Esc. sigue sosteniendo que Gran Bretaña pudo haber realizado una campaña contra el Eje de manera paralela a la URSS. Para respaldar dicha opinión, nos dice que “Un ejemplo de guerra paralela fue la que llevaron a cabo Alemania y Japón, en el acierto o el error”. El error lo comete el Dr. Esc. Esta es otra afirmación insostenible con argumentos históricos, pues Alemania declaró la guerra a los Estados Unidos el día 11 de diciembre de 1941 (3 días después de que los Estados Unidos declararan la guerra a Japón) porque era aliada de Japón. Teniendo en cuenta que no se produjeron enfrentamientos bélicos entre ambos países desde la I Guerra Mundial, y la neutralidad de los Estados Unidos en el conflicto hasta el ataque japonés, uno no puede explicar semejante accionar por parte de Alemania sino a través de su alianza con Japón. Y vaya que le costó cara esta decisión.
Es verdad que la coordinación de esfuerzos entre los Aliados era más estrecha que aquella entre los países del Eje, pero no es razón suficiente para decir que Japón y Alemania llevaron a cabo una guerra paralela. Podría haber apelado a un argumento geográfico, que sin dudas hubiese sido un argumento más razonable. Pero no lo hizo.
Para terminar, el Dr. Esc. debería ser más cuidadoso cuando me parafrasea. Sostuvo que “Señala el Dr. Mazzoni que le produce decepción que un acontecimiento que costó millones de vidas no merezca un debate válido y necesario”. De hecho, el pasaje de mi epístola que el Dr. Esc. parafrasea es más bien diferente, como podrán comprobar, sostuve que “…la carta del Dr. Esc. Fontana me provoca una profunda decepción. Las decenas de millones de muertos de la II Guerra Mundial son la razón por la cual el debate planteado en esta sección del semanario, más allá de las diferentes posturas esgrimidas, es un debate válido y necesario ”. (negritas agregadas en esta carta). En ningún momento dije que este acontecimiento histórico no merezca un debate. Una pequeña palabra puede alterar el significado de todo un pasaje, y el Dr. Esc. no puede poner en mi pluma palabras que no salieron de ella.
Para terminar, volveré a citar al Dr. y Esc., “Las cosas, como son”.
Atentamente,
Dr. Fernando Alberto Mazzoni Abdala
