Por ahora, casi todas las experiencias en estos modelos en la región son privadas. Gallo Acosta cree que será necesario que el sector público también genere avances, porque el tsunami los alcanzará.
Para ese futuro no tan lejano también serán necesarios más profesionales capacitados. Esto, dice, también deberá estimularse desde los gobiernos, ya que la geriatría, sea por cuestiones de remuneración o por asuntos sociales, como el edadismo o viejismo, no está entre las disciplinas médicas más populares.
Lo que sigue es una síntesis de la entrevista que el experto argentino mantuvo con Búsqueda.
—Usted habla sobre el envejecimiento de las sociedades como “un tsunami demográfico” que el sistema de salud “no está preparado” para atender. Me interesa que profundice más.
—En el Hospital Italiano de Buenos Aires ya lo estamos atravesando. ¿Por qué? Porque tenemos 175.000 afiliados y el 32% es mayor de 65 años. Son más de 60.000 personas mayores de 65 años. Es básicamente una pirámide invertida. Ese es un dato impactante, en el sentido de que ningún país todavía llegó a esa pirámide. Argentina tiene un 11% de personas mayores de 65 años.
—En Uruguay tenemos 16%. Estamos acelerados en ese proceso.
—Exactamente. La ciudad de Buenos Aires, que es una de las más envejecidas, también tiene un 16%. Y en nuestro sistema, 32%. El doble. Las ciudades más envejecidas recién van a alcanzar ese nivel quizás en el año 2040 o 2050. Nosotros ya lo estamos atravesando. Es como que venimos del futuro. Tenemos personas adultas muy mayores, frágiles, pluripatológicas y complejas. Y lo que está proyectado es que para el año 2050, los mayores de 65 años aumenten 185%, los mayores de 80 aumenten un 350%, y los mayores de 100, un 1.000%. Esa proyección de envejecimiento sostenido es un tsunami que se viene, porque el envejecimiento va acompañado de enfermedades crónicas. La condición crónica más frecuente es la policomorbilidad. Y después está la fragilidad. La fragilidad es la disminución de la reserva cognitiva y funcional que tiene una persona para enfrentar situaciones estresantes: a un adulto mayor, cuando es frágil, una simple gripe lo puede llevar al hospital. Y, además de fragilidad, un concepto nuevo es la complejidad, que es la dificultad que estamos teniendo en los sistemas en la gestión de estos pacientes pluripatológicos. Porque el sistema está muy fragmentado y segmentado; es reactivo y está centrado en lo que es la descompensación aguda de las enfermedades crónicas. No es un sistema proactivo, centrado en la planificación, prevención y promoción de la salud. Entonces, al tener un sistema que no está preparado, estos pacientes con envejecimiento, cronicidad, pluripatología, fragilidad frecuentemente están entre la emergencia, la urgencia, la internación, internaciones prolongadas. Y tienen complicaciones en esas internaciones, como síndrome confusional, infecciones asociadas al hospital, heridas… Ese es el tsunami: este envejecimiento que estamos teniendo en forma sostenida en un sistema no preparado. La clave a futuro es cómo preparamos el sistema para este tsunami.
—¿Este es un problema que va a afectar al sector privado por la población que atiende o va a llegar también al público?
—Es un problema mundial. Lo están viviendo los países más desarrollados, que tienen generalmente mayor envejecimiento. En Europa, por ejemplo, en Canadá, en Estados Unidos, ya se están adelantando un poco a esto con sistemas diferentes al hospital. En España tienen lo que llaman “hospitales de día”, que están preparados para adultos mayores. En Estados Unidos tienen lo que llaman centros de cuidados a mediano y a largo plazo, preparados para pacientes con enfermedades crónicas, por ejemplo, demencia. Y después están los sistemas de medicina domiciliaria, que tienen la ventaja de que llevan la atención a la casa del paciente. Esto para los adultos mayores es clave. Que el paciente se pueda quedar en su casa, que no sea hospitalizado tiene todas las ventajas: el ambiente familiar, estar más contenido, estar más tranquilos. Hay mucha evidencia sobre esto.
—Uno pensaría que en el hospital está todo lo necesario para brindar la mejor atención. ¿Cómo es que ir a las casas es mejor?
—En la historia, a principios del siglo XX, primero la atención era en domicilio. El médico iba a tu casa. Luego se comenzó a desarrollar el sistema hospitalario que en los últimos 100 años fue el que predominó. Ya en los últimos 30 años volvió este concepto de la medicina en domicilio, y comenzó a estructurarse y a protocolizarse. Principalmente en dos sistemas: la hospitalización a domicilio y los cuidados primarios centrados en domicilio. Son dos sistemas y se han estudiado mucho en Francia, Italia, España, Estados Unidos, Canadá. Los sistemas de hospitalización a domicilio son sistemas que sustituyen a la internación hospitalaria. En lugar de internar al paciente en el hospital, lo llevás a la casa y lo atendés con un equipo, con la infraestructura adecuada y con criterios y estándares de calidad y seguridad. Por ejemplo, se lleva oxígeno, una vía, va un enfermero, le pone el antibiótico por vía intravenosa, se hace un monitoreo, se hace el laboratorio en la casa, se hacen los estudios biológicos en la casa. Con el desarrollo de la tecnología, tenemos realmente métodos más portátiles para ir a domicilio. Y esto ha demostrado ser más beneficioso. En nuestro caso, lo tenemos medido: la hospitalización a domicilio es cuatro veces más barata que la cama hospitalaria. Y también está demostrado con estudios en diferentes países que los sistemas domiciliarios mejoran la experiencia de los pacientes, la calidad de vida, y disminuyen las complicaciones asociadas a la hospitalización. Mejoran los síndromes geriátricos, lo que es el síndrome confusional, mejoran la movilidad y mejoran el sueño. Y han demostrado eficacia y seguridad también. Porque, además de todo, disminuyen las reinternaciones y disminuyen las reconsultas. El tema es que esto hay que hacerlo bien. Hay que hacerlo con estándares de calidad y seguridad. En esos estándares de calidad y seguridad tenemos que trabajar fuertemente en Latinoamérica. En Europa ya los tienen establecidos, Estados Unidos los publicó ahora en el año 2024. Tenés que tener, por ejemplo, liderazgo, gestión del recurso humano, capacitación del recurso humano, gestión adecuada de los insumos que llevás al domicilio, integración digital, protocolos asistenciales sobre cómo seleccionar los pacientes adecuados… Es todo un desarrollo.
—¿Cuándo empezaron con estos sistemas en el Hospital Italiano?
—Empezamos hace 25 años por una necesidad de camas hospitalarias. Había un hospital que ya lo había desarrollado, que era el Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata. Copiamos ese modelo y lo comenzamos a implementar. La evidencia que comenzó a surgir de ensayos clínicos mostró que este sistema mejoraba la experiencia del paciente, la eficacia y que eran seguro. Y ahí ya lo instalamos como un modelo en sí mismo. Entonces, teníamos 200 pacientes en el año 2000 en este sistema, y ahora tenemos 3.800: tenemos 300 en cuidados agudos y 3.500 en cuidados crónicos. El modelo de cuidados crónicos lo que hace, fundamentalmente, es establecer un modelo de seguimiento en la casa, con equipos. Nuestros equipos están formados por médicos, enfermeros, agentes sociosanitarios, farmacéuticos, gestores administrativos. La figura de los agentes sociosanitarios es fundamental porque son los que relevan la situación social y ambiental del paciente y la familia: intervienen también en la educación de los cuidadores, evalúan la adherencia a los medicamentos, la seguridad del hogar. O sea, es clave. Entonces, trabajamos con lo que se llama evaluación multidimensional, gestión de casos y plan de cuidado compartido y personalizado. El de cuidados crónicos, para mí, es el principal modelo de adaptación al tsunami demográfico.
—Usted decía en la charla de la que participó en el Roche Press Day que en el sector público no hay desarrollo todavía de estos sistemas.
—Exacto. Y es fundamental que existan. En el sector público argentino, hay una primera experiencia en el hospital de Bahía Blanca. Comenzaron a desarrollar un modelo de hospitalización a domicilio y lo publicaron en una revista de medicina. Les fue muy bien, entonces es como una esperanza. En el resto del sector público la verdad es que no está desarrollado. En Latinoamérica, fundamentalmente, son todas empresas privadas las que proveen estos servicios. Sería bueno empezar a invertir en estos modelos de atención en domicilio.
—¿Qué barreras hay para que esto llegue al sector público? ¿La vivienda es una? Pienso en las viviendas de los estratos sociales más desfavorecidos, por ejemplo.
—Creo que la primera clave es poner esto en la agenda de los gobiernos, empoderar a la gente en cuanto a que estos modelos existen y que son seguros y eficaces. Cambiar el paradigma: pasar de este modelo hospitalocéntrico a un modelo domiciliario. Barreras culturales, políticas, sociales existen, pero creo que es importante comenzar a hablar de esto. Para estos sistemas necesitás condiciones más o menos adecuadas en la casa del paciente, que tenga luz, conexión a internet, un entorno que lo contenga. Entonces, hay determinados criterios. Pero con condiciones básicas este sistema es muy bueno.
—¿Un sistema de salud con mayor proporción de adultos mayores es un sistema de salud más caro o no necesariamente?
—Sí. Es más caro. España es uno de los países que tiene más estudiado lo que es la fragilidad y la complejidad. Esos pacientes frágiles y complejos, que son aproximadamente un 5% en España, consumen aproximadamente el 30%-40% del gasto en salud y más del 40% del gasto hospitalario. Es el mayor gasto del sistema de salud. Entonces, si este número de pacientes frágiles y complejos sigue aumentando, el gasto en salud va a seguir aumentando. El tema es cómo cambiamos la atención. Si vamos a modelos domiciliarios, más preventivos y proactivos, ahí podemos parar el gasto. También es necesario trabajar en lo que es la capacitación de los cuidadores, la figura del asistente gerontológico, enfermeros capacitados en geriatría. O sea, la capacitación del talento humano en esto. Hay pocos geriatras, hay pocos enfermeros capacitados en geriatría, hay muy pocos cuidadores capacitados en geriatría. Nosotros estamos trabajando en que la medicina domiciliaria se incluya en las carreras: en la carrera de Geriatría, en la carrera de Medicina Hospitalaria, en la carrera de Medicina Interna, en la carrera de Medicina Familiar. Que sea una especialidad.
