En 2024, el promedio de edad de personas fallecidas en las instituciones de asistencia médica colectivas (Ias mutualistas) fue de 78,2 años; 81,5 en mujeres y 74,9 en hombres. Ese año, en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), estos mismos promedios fueron de 70, 73,9 y 66,2, respectivamente. La brecha es más clara si se mide en plata: el prestador público atiende al 63% de los dos quintiles más pobres de la sociedad uruguaya, mientras que el 70% de quienes están entre los quintiles 3 y 5 son socios de mutualistas.
“Hay una simetría lógica por los determinantes sociales, pero no existe algo así como una ‘salud para pobres’. Hoy el gasto por usuario en ASSE está entre 80% y 90% del que hay en el mutualismo. Hay inequidad, pero no es abismal”, señala el diputado frenteamplista Federico Preve, uno de los principales referentes en salud de la bancada oficialista.
En un punto intermedio, Álvaro Niggemeyer, presidente del Colegio Médico del Uruguay (CMU), lamenta que no se haya llegado a un sistema de salud “equitativo, homogéneo y de calidad”. Eso, según su experiencia, se debe a “la patología, el prestador y la localidad”. En algunas de estas últimas, asegura empero, “está mejor el hospital que la mutualista”.
Sin embargo, Niggemeyer pone el acento en los determinantes socioeconómicos de la mortalidad. “Con el mismo médico, en el mismo lugar y la misma enfermedad, hay gente que ya tiene una carga consigo que puede desembocar en una cura o no”, subraya.
Actualmente, en el sector de la salud se discuten posibles modificaciones al SNIS y al aporte del Fondo Nacional de Salud (Fonasa).
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La pediatra Soledad Iglesias, integrante del Observatorio del SNIS, recuerda que en el desarrollo de una patología confluyen factores genéticos y epigenéticos, siendo esto último “lo externo, lo medioambiental”. En ese contexto, “los determinantes sociales tienen una carga mucho mayor que lo que se puede hacer cargo un sistema de salud”, explicó, en una línea similar a la de Niggemeyer.
Dentro de lo epigenético, un importante jugador es el factor socioeconómico. En las clases sociales más vulnerables hay un 50% más de tabaquismo, un 25% más de posibilidades de morir por enfermedades cardiovasculares, además de tener más riesgos de sufrir obesidad (alrededor de un 50%) y de contraer enfermedades tan disímiles como la sífilis o la depresión, junto con otros problemas de salud mental. No solo mueren antes: tienen más chances de enfermar.
Pero no todo es estadística: Niggemeyer habla de un público que tiene más dificultades para acceder a un centro de salud, ya sea por no tener plata para el boleto, por no poder pedir el día para el trabajo o por falta de información o recursos en el prestador más cercano. Esto último aumenta a más distancia de la zona metropolitana. “El acceso es lo que hace a una ‘salud de pobres’”, resume.
“Hablan de la salud gratuita y accesible. Tenés que venir de Durazno para un tratamiento en el (Hospital) Maciel, ¿podés realmente llegar?, ¿puede alguien acompañarte?, ¿qué pasa si precisás algo?”, se pregunta Rodríguez. “¿Y qué pasa cuando vivís en esos lugares donde pasa un ómnibus cada tanto?”.
Esto retroalimenta los números: un reciente estudio del observatorio divulgado en 2022 indicó que, mientras los usuarios de los seguros privados habían realizado en promedio 9,7 consultas médicas anuales, los de las mutualistas habían hecho 6,8 y los de ASSE 3,6. También se registró un notorio desnivel en detrimento del sector público en 16 de las técnicas aprobadas por el Fondo Nacional de Recursos: un 46% menos en cateterismos, 79% en angioplastias, 160% de prótesis de cadera y 239% en prótesis de rodilla.
Luis Lazarov, economista y socio fundador del Observatorio del SNIS, dice a Búsqueda que según distintos estudios internacionales “entre el 70% y el 80%” del estado sanitario de un individuo lo explican los determinantes sociales. Esto es: mala alimentación, falta de saneamiento o acceso a vivienda de calidad. Según esos mismos reportes, lo genético juega entre un 10% y un 15%, y los sistemas de salud, entre un 10% y un 20%.
Pese a esa notoria menor influencia, Lazarov responde con un rotundo “sí” cuando se le pregunta si una reforma del SNIS podría recortar estas brechas.
Cambios
Tanto Lazarov como Federico Penino, también economista del Observatorio del SNIS, subrayan además el punto de la “calidad percibida” por los usuarios, más allá de la “calidad real” de la asistencia médica recibida. En eso, señalan, ASSE siempre resulta perjudicado, cuando respecto a los resultados asistenciales (producción sanitaria) no se puede hablar de dos mundos contrapuestos. “Históricamente, pasar de ser atendido en salud pública a una mutualista es visto como una señal de ascenso social”, dice este último.
A diciembre de 2025, las mutualistas tenían 2.188.048 afiliados y ASSE 1.493.428 usuarios. De acuerdo con Daniel Porcaro, vocero de las mutualistas, el traspase más habitual de ese “ascenso social” es pasar de ASSE a Médica Uruguaya, Cudam o Universal, ya que estas son las que comparten más público objetivo con salud pública. Fuera de Montevideo, añade, la competencia de ASSE con la Federación de Prestadores Médicos del Interior es más dura porque estas empresas “tienen tiques y órdenes a menor precio” que la capital.
Luego de creado el SNIS y por un tema de “lobby”, al decir de Niggemeyer, comenzaron a operar en el país los seguros privados. Destinados a un público más sano y de mayor poder adquisitivo, estos servicios tienen hoy 126.534 usuarios. Las mutualistas, preocupadas por el incremento de los usuarios Fonasa de estos últimos, apoyan la iniciativa del diputado Preve para que se los regule, ya sea determinando que no reciban cápitas Fonasa, impidiéndoles limitantes a la hora de elegir afiliados (lo que en la jerga se llama “descreme”) o triplicando su tasa de aporte por gastos administrativos. De esta manera, alegan, se combatiría un “desequilibrio”.
El 92% de los usuarios de las mutualistas son afiliados Fonasa, porcentaje que se reduce al 71% en los seguros privados y al 40% en ASSE, cuyo principal financiamiento proviene de rentas generales. Desde enero, la cápita base es de 1.781 pesos, correspondiente a varones de entre 20 y 44 años. Los dos parámetros que se toman para calcular las cápitas son edad y género, y son mayores las de los niños menores al año de vida ($ 11.417 los varones, $ 9.752 las niñas) y las de los adultos mayores a 74 años ($ 9.219 los hombres, $ 7.611 las mujeres).
El director de ASSE en representación de los usuarios, Jorge Bentancur, dijo a Búsqueda que una medida para abatir esa brecha pasa por “fortalecer el primer nivel de atención”, donde según distintos estudios se pueden llegar a resolver hasta el 80% de las consultas médicas. “Hay que terminar con el modelo hospitalocéntrico”, agregó. Desde el Observatorio del SNIS, Penino indica que, “a iguales condiciones de producción sanitaria, no se debe ofrecer lo mismo a personas diferentes”; por eso, “tiene que ponerse arriba de la mesa diferenciar el financiamiento o el reembolso según los perfiles de atención y sus necesidades”. Esto, añade Lazarov, habla de incorporar a las cápitas “algunos parámetros (no solo edad y sexo) que compensen las necesidades de la población”. Desde las mutualistas, en cambio, aseguraron a este semanario que esto equivale “a barajar y dar de nuevo” cuando “recién ahora” las empresas han podido acomodarse. Las diferentes ópticas y presiones alimentan las brechas.
