Dijo que necesitaba dedicarse full time a este nuevo desafío académico. ¿Qué sintió que podía hacer desde el Hospital de Clínicas que no podía hacer desde el ministerio?
En las dinámicas gubernamentales del Poder Ejecutivo, o de los diferentes sectores políticos, tanto del que gobierna como del resto, es necesario conocer las herramientas y el funcionamiento para que lo que uno piensa o programa pueda ejecutarse. Y también aprender a sobrellevar las cosas que no llegan a ejecutarse pero que terminan allanando caminos necesarios de recorrer en las negociaciones. La política tiene que ver con la negociación, y creo que tengo muchas características para negociar. Pero quizás no era mi fuerte el no tener un sector político definido ni ser militante. Aunque, obviamente, estoy alineada con el gobierno actual, eso no quita que me alinee con todo lo que considere beneficioso. Eso puede ser una fortaleza para algunas cosas, pero para el accionar es una debilidad.
¿Qué le quedó pendiente en la Digesa?
El primer año de los gobiernos, entre que se prepara la Ley de Presupuesto y se ordenan las líneas estratégicas que vienen definidas desde la Presidencia, uno lo que hace es generar un plan, con las fases para lograr tal accionar. Hay que llegar, desembarcar, hacer la transición y hacer el diagnóstico de situación. Por ejemplo, en vacunas, inmunizaciones, hicimos muchas modificaciones y actualizaciones. De algunas se habla poco, pero fueron muy necesarias. Con la vacuna del HPV (virus del papiloma humano) tuvimos la oportunidad de hacer dos grandes modificaciones. El escenario permitió incorporar, en vez de la tetravalente (una vacuna que apunta hacia cuatro virus), una nonavalente, que apunta hacia nueve. Eso fue un gran avance. Además, economizamos, porque pasamos de un esquema de dos dosis a uno de una.
Quedaron otras cosas más territoriales, por ejemplo, en salud mental. La estrategia está delineada, tiene muchísimas acciones y la bajada territorial requiere ir a los lugares. Comenzamos con las recorridas, pero para mí es un pendiente, porque me comprometí con el tema. Desde el ministerio no puedo involucrarme, pero sí estoy involucrada en cuanto a colaborar desde la universidad.
Hay otros temas centrales de reglamentaciones pendientes. Un caso es el de las leyes vinculadas con la salud perinatal, la ley de nacidos sin vida, que está aprobada desde hace mucho tiempo, pero cuya reglamentación aún no está vigente. Sí avanzamos en el proceso de reglamentarla. Con la ley de endometriosis y la de cuidados paliativos, lo que hicimos fue establecer un criterio de relevancia o de necesidad del país para reglamentarlas.
¿Hay alguna política o proyecto que le hubiera gustado ver más avanzada antes de irse?
Sí, pero voy a poder estar muy involucrada desde acá (el Hospital de Clínicas). Todas las estrategias vinculadas con salud perinatal, salud sexual y reproductiva, estrategias de análisis, de cómo estamos y qué necesidades tenemos. Por ejemplo, cuando se aprobó la Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo, ¿era igual que ahora nuestra realidad poblacional? No. La ley tiene restricciones para el tiempo de residencia en el país, y no tenemos la misma realidad epidemiológica en nuestra población que cuando se aprobó la ley. La cantidad de mujeres migrantes que tenemos es de 3% de la población o más, y la mayoría de ellas están en edad reproductiva. Sin embargo, están excluidas de parte de nuestro derecho constitucional. Quizás es un punto que deberíamos analizar, porque son parte de nuestra población, viven acá. Cuando se aprobó no sabíamos qué iba a suceder con las mujeres que accedieran a este derecho. Ahora tenemos muchas pruebas de cómo transcurrió, del beneficio que tuvo en disminuir la mortalidad materna, las complicaciones, el acceso a la anticoncepción.
Tenemos muy buenos indicadores globales, pero territorialmente muy distintos entre lo público y lo privado. Eso es algo que hay que trabajar, y el gobierno tiene planes de ir a cada departamento, a cada ciudad, a instituciones públicas, privadas, para ver cuáles son sus indicadores y qué estrategia puede proponer el ministerio para la mejora. Todo eso está programado, y uno se queda con las ganas de hacerlo, de ver el resultado. Pero igual estuvimos en parte del proceso.
¿Qué aprendió sobre el funcionamiento del sistema de salud uruguayo que no supiera antes de entrar al ministerio?
Las dinámicas que se dan dentro del Ministerio de Salud Pública, que la teoría nos dice que es el rector, pero le faltan herramientas institucionales para ejercer esa rectoría. Eso está bueno aprenderlo como integrante del país y del Sistema Nacional Integrado de Salud, como alguien que ejerce desde dentro del sistema, para tratar de comprender por qué algo se logra o no se logra. Por ejemplo, se habla mucho de actualizar el paquete de prestaciones asistenciales que tenemos, el PIAS (Plan Integral de Atención en Salud) o el FTM (Formulario Terapéutico de Medicamentos). Eso requiere un proceso de evaluación técnico de necesidad, diagnósticos poblacionales de enfermedades que hay en nuestro país, porque no vamos a incorporar cosas que no son útiles. Pero también está el análisis económico. Lo que defino invertir en un sector de prestaciones lo sacrifico en otros.
Fernanda Nozar 2
Fernanda Nozar es la Grado 5 de la Unidad Académica Ginecotológica B del Hospital de Clínicas.
Adrián Echeverriaga
Es la primera mujer en alcanzar el grado 5 de Ginecología, ¿qué significado tiene eso para usted?
Me emociona. Y más me emociono a medida que me saludan por eso. Sí, soy la primera mujer titular del grado 5 en acceder por la carrera docente a este lugar. Y justo es una especialidad que asiste mujeres. Es como casual o llama la atención que siempre hayan estado varones en la gestión, la definición de los contenidos y la educación. Eso no significa que el número de mujeres ginecólogas sea menor, sino que son más.
¿Hay una predominancia femenina en la especialidad médica de ginecología?
Sí, al igual que sucede en la mayor parte de la medicina. Es una responsabilidad ser la primera mujer, porque te hace pensar en qué esperamos que haga diferente la primera mujer grado 5 de Ginecología.
¿Qué cree que se espera de usted?
Lo que espero yo es hacer lo que creo que se tiene que hacer desde la especialidad. Quienes asistimos mujeres debemos tener una mirada integral, no centrarnos únicamente en el proceso reproductivo, porque eso es excluir. No nos damos cuenta, nos parece natural, y es una parte fundamental de la especialidad. Diría que es una de las cosas que más dependencia nos genera a los profesionales acompañar a las personas en el proceso de la reproducción. Pero no todas las mujeres pasan por el proceso reproductivo, por lo tanto, no debemos restringirnos a esa mirada, sino ser más holísticos, integrales. Y el otro pilar fundamental, además del desarrollo quirúrgico, que obviamente quiero impulsar, es el desarrollo de destrezas. La incorporación, sí o sí, en el ejercicio de la especialidad de la mirada de las personas con su experiencia vivida. Las mujeres, las familias, las redes, cómo ven la comunicación. Eso es clave, porque, si no, ejercés una especialidad que acompaña más en definiciones que en acciones. La ginecología es más preventiva que terapéutica, y para eso tenés que acompañar a las personas en su ámbito, con sus creencias. Para eso tenés que aprender, y de hecho consideramos esa percepción del desarrollo de la ginecología 360: con el aporte de otras profesiones, pero fundamentalmente con el aporte de lo que vive la gente.
¿Cree que una mayor presencia del género femenino en estos espacios de decisión y de liderazgo puede contribuir a transformar la manera en la que se piensa la salud de las mujeres?
Totalmente. La salud en general, porque pensar en la salud de las mujeres hace que mejoremos el ejercicio de la medicina teniendo en cuenta los sesgos de género. No es igual la distribución de los fármacos en cuerpos femeninos que en masculinos, por la proporcionalidad de grasa, de músculo. Es tan simple como eso. Por ejemplo, si hacemos estudios de investigación en los que no balanceamos la presencia de varones o mujeres, podemos tener resultados distorsionados. O, por ejemplo, en el ejercicio de la medicina, en cosas tan básicas como el control cardiovascular, el control de presión arterial, los niveles estándar no son iguales para mujeres que para varones. Sin embargo, tomamos el estándar de los varones porque los estudios fueron hechos en el género masculino.
¿Las mujeres siguen siendo menos escuchadas en consulta que los hombres?
Eso está medido. Hay más demanda de consultas en salud de mujeres que de varones, pero no necesariamente más diagnósticos y más resoluciones. Y eso no significa que existan más consultas de cuestiones no patológicas, porque a veces también se piensa eso, que tienen más consultas y no tienen nada. Está el prejuicio.
¿Se desestiman las consultas de las mujeres?
Puede ser que se desestimen. También hay más llegada de mujeres a consultas porque están más en el sistema, porque son más cuidadoras y acceden más. También está la afectación de la salud de los varones. ¿Por qué en la conformación social es mejor ser más fuerte, más resistente, tener menos consultas, menos control? Eso es un error. De hecho, la mortalidad de varones es en menores edades que la de las mujeres. Y tienen patologías o prevalecen indicadores de enfermedades de las que no tenemos medidas de prevención regulares. Sin embargo, la mujer sí las tiene.
Ha señalado que las mujeres reciben más medicación y, a la vez, menos diagnósticos oportunos. ¿Dónde se ve más claramente este fenómeno?
En la Digesa, una de las cosas que hicimos fue evaluar las percepciones o los diagnósticos que tenemos de patologías vinculadas con la salud mental. Evaluamos los motivos de consulta, la accesibilidad, los tratamientos y la medicalización. Las mujeres consultan más, llegan más al sistema. Y también son más rápidamente medicadas. Es decir, se utilizan las herramientas farmacológicas antes que en los varones. Y no necesariamente se acompaña de un diagnóstico cierto, sino que se trata el síntoma más rápido.
¿Cree que existe todavía una tendencia a medicalizar experiencias que son normales en la vida de las mujeres?
Sí. En la vida de todos, en general. La demanda de una rapidez de soluciones hace que la ejecución de tratamientos sea también cada vez más medicalizada. Por medicalizada entendemos las indicaciones de medicamentos rápidamente. En los procesos infecciosos, esperar los cultivos o el estudio del germen resulta una eternidad, y son dos días. Queremos la solución ya, el tratamiento antibiótico ya. Y quizás lo resuelve, pero quizás no, y genera otras complicaciones. La necesidad de hoy no es la mejor para mañana.
En otras patologías sucede lo mismo. Vamos a hablar de cosas ginecológicas como menopausia o climaterio. Por el comportamiento poblacional que tenemos, cada vez vivimos más, y la longevidad hace que tengamos que prevenir. Pero también hay una mercantilización de la medicina. Entonces, tratamos rápidamente con medicamentos ese proceso o ese período de la vida, y no discutimos cuándo está indicado. ¿Cuánto invertimos en hablar, por ejemplo, del sueño? ¿Cómo se comporta nuestro descanso? Si no duermo bien, tengo trastornos del humor, tengo cambios de temperatura. Además, me aumenta el colesterol, engordo, no puedo bajar de peso, dejo de menstruar, aparece la menopausia. Son solo cinco minutos indagar cuántas horas dormimos o cuál es la higiene del sueño. No lleva medicamentos y, sin embargo, resuelve una cantidad de cosas. Sí, con una pastilla resuelvo el síntoma, pero no todo lo que da ese síntoma.
Usted lideró el primer Plan Nacional de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino. ¿Cómo evalúa la situación actual?
Seguimos teniendo una gran oportunidad. Tenemos números de países desarrollados en el subsector privado, pero en el subsector público seguimos teniendo una prevalencia parecida a la de los países más subdesarrollados. Es una de las enfermedades que tiene más inequidad.
¿Por qué se da eso?
Porque nuestros planes de prevención, los controles ginecológicos, el (examen de) Papanicolaou (PAP), la prueba de HPV son “oportunistas”. Eso significa que se realizan ante la posibilidad de… No son dirigidos. Hay países como Inglaterra que tienen planes dirigidos. Eso significa que si a vos te falta el control actual te va a llegar un recordatorio, una llamada, algo. No es que te obliguen, pero te hacen un seguimiento, como sucede en otras partes de nuestro sistema. Eso genera ciertas conductas de control, y ha sido una de las principales medidas.
Lo otro es la vacunación universal, que esperamos ver su impacto a partir de ahora. Cuando se empezó el plan incorporamos la vacunación en adolescentes, con todas las necesidades en ese momento, que no se comparan con las de ahora. Ese impacto de generaciones vacunadas va a verse ahora, porque lleva muchos años posteriores ver los resultados.
¿Se aprovechó adecuadamente la herramienta de la vacunación?
Se aprovechó como se pudo. La vacuna del HPV, en el momento cronológico en el que se implementó, tuvo la necesidad de ser con consentimiento, con receta. Ahora uno piensa: ¿cómo le ponían todas esas barreras? La realidad era que había que pasar por grupos poblacionales religiosos que no estaban de acuerdo con utilizar una vacuna que se daba por una enfermedad de transmisión sexual. Había que vencer muchas barreras. Y en el ámbito médico también había resistencia, porque era una vacuna que todavía tenía poco tiempo de evolución. Subsanar todo eso hizo que la lográramos incorporar. Después se dieron algunos pasitos siguientes, se sacó el consentimiento. Pero no podemos analizar hoy cómo fue que se implementó en ese momento porque era otro momento de la historia.
¿Qué desafíos quedan para reducir aún más la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino?
Facilitar el acceso a la vacunación para las mujeres. Estamos cerca de eliminarlo, tenemos todas las condiciones para considerarlo eliminado. En pocos años podremos hacerlo si llegamos a la vacunación del 90% de la población seleccionada. Y ahora, con una sola dosis, es mucho más factible eso. Con el 70% de las mujeres que requieren tamizaje con prueba de HPV o Papanicolaou, ya estamos cerca de lograrlo. Si bien hay algunos sectores en ASSE (Administración de los Servicios de Salud del Estado) que están en el 30%, cada vez nos vamos aproximando más al 50% globalmente. Y si todas las que tienen alguna lesión premaligna, o al menos el 90%, se tratan, lo vamos a eliminar.
¿Cuál cree que es hoy la mayor deuda que Uruguay tiene con la salud de las mujeres?
La mayor deuda es la inequidad. La inclusión en las mismas condiciones de todas las mujeres: uruguayas, extranjeras, asistidas en el subsector público o en el privado. Y no solo la inequidad en las prestaciones, también en el acceso, en el trato. Eso es una gran deuda.
Después de tantos años entre la asistencia, la gestión y la academia, ¿qué es lo que más la sigue entusiasmando de la medicina?
Me entusiasman las tres, porque, cada vez que estoy en una, me entusiasmo con esa. Ese es mi problema, que me entusiasmo mucho y después no puedo con todo. El proceso docente me entusiasma, pero es egoísta, porque es más lo que recibís que lo que das. Recibís mucho, aprendés mucho en la docencia. La asistencia te brinda el vínculo, la posibilidad de ayudar, y también influye lo que te devuelven. Y la gestión te brinda la posibilidad de cambiar cosas. No solo en el ministerio, también la gestión en ámbitos como el Colegio Médico, u otros de desarrollo de la medicina o de control. Eso también te brinda la posibilidad de cambiar el ejercicio de la medicina. Todas las áreas tienen su fortaleza.
