“En el primer semestre de 2011 aumentó en un 50% el número de nacidos microprematuros con un peso inferior a un kilo”, dijo Borbonet a Búsqueda.
En este momento los médicos especialistas del Pereira Rossell están realizando auditorías de las historias clínicas para ver cuál pudo haber sido la causa. “Ha sido en gran parte por el cambio de actitud que han tenido el equipo perinatal y principalmente los obstetras en considerar viables fetos que hasta años anteriores se consideraban no viables y a veces terminaban como óbitos fetales —fallecidos dentro del útero por ser casi inviables—”, opinó Borbonet.
“Se están sacando de la vida intrauterina recién nacidos microprematuros que antes quedaban como óbitos”, agregó.
“Queremos bajar el concepto de que si pesan menos de un kilo se mueren. Antes un feto de 700 gramos se manejaba con un aborto, pero la realidad ha cambiado. Por encima de ese peso sobreviven la mitad. Esto incluye adiestramiento del personal para manejar estos neonatos”, dijo a Búsqueda Justo Alonso, ginecólogo especializado en medicina perinatal, profesor titular de Ginecología y Obstetricia en Facultad de Medicina de la Udelar.
“En Uruguay estamos en la posición actualmente de dar un paso más y considerar viables a todos los recién nacidos por arriba de 500 gramos. Si no hacemos eso los neonatólogos no van a poder continuar mejorando en la asistencia de microprematuros”, expresó Alonso.
Causas.
La prematurez ocurre por factores genéticos —hereditarios— pero además se puede deber a infecciones —por ejemplo infecciones urinarias, o bucales como las periodontales, entre otras—. También pueden intervenir problemas materno fetales como el estrés fetal, la falta de oxígeno en el feto, la mala irrigación placentaria ocasionada por la hipertensión arterial, la diabetes o el consumo de alcohol y drogas. También la sobredistensión uterina, por ejemplo por embarazo múltiple.
Hay genes asociados a la prematurez y hay proteínas en el plasma que permiten detectarlos.
En Uruguay está disponible un método predictivo de prematurez por medio de una proteína. Estudios internacionales, que podrían estar disponibles en el país sobre fin de año aproximadamente, han permitido detectar tres proteínas con mayor capacidad de predicción de prematurez por sangre.
“Lo deberían hacer todas las mujeres por más costo que tenga. El costo de la prematurez es tan grande que justifica hacérselo a todas para disminuir el riesgo de que nazca prematuro y si nace que lo haga en las mejores condiciones”, dijo Alonso.
“Tenemos un nivel de especialización en los sistemas de diagnóstico prenatal que permiten prevenir prematuros”, explicó Alonso. Pero en sectores socioeconómicos bajos el problema es la captación del embarazo. En el Pereira Rossell el 10% de las embarazadas no se controlan antes del parto.
Cuando una mujer tuvo un hijo prematuro sus chances de que en el siguiente embarazo también tenga un bebé prematuro es de 42%.
Hay cosas para hacer si los casos se detectan a tiempo como darle medicación para acelerar el desarrollo pulmonar y para evitar hemorragias intracraneanas, por ejemplo.
“Al Estado le saldría mucho más barato detectar a una mujer embarazada, internarla los nueve meses del embarazo en el Hotel Radisson y darle bien de comer, en vez de que nazca un bebé prematuro que deba estar en un CTI durante meses —con un costo diario de 500 a 1.000 dólares— con los riesgos que además implica para el niño”, comparó Alonso.
Mortalidad.
Como reflejo de esta nueva tendencia de mayor nacimiento de microprematuros también ha variado la mortalidad perinatal. La tasa de mortalidad en el 2010 había tenido “una franca disminución progresiva y paulatina” por debajo de diez niños fallecidos por cada mil nacimientos y esa disminución había ocurrido en aquellos por debajo de un kilo, principalmente.
Según datos parciales de 2011, la mortalidad de microprematuros aumentó. Borbonet explicó que se debe a un aumento del número de nacimientos de “micro microprematuros” y especialmente de los niños que nacen con pesos inferiores a los 750 gramos, con “énfasis” a pesos inferiores a 700 gramos. Es que la mitad de los niños que nacen por debajo de un kilo sobreviven, la otra mitad muere.
Hasta hace pocos años la primera causa de mortalidad era la malformación congénita, ahora la primera es la prematurez. En tercer y cuarto lugar se ubican las infecciones y los problemas por falta de oxígeno (hipóxico-isquémicos).
“Antes un niño de tres kilos —a término— con una cardiopatía congénita moría, pero ahora puede ser operado. Un niño —pretérmino— de 700 gramos que además tiene una cardiopatía congénita seguramente no sobreviva porque no se puede operar. En el certificado de defunción se pone como causa de muerte la cardiopatía congénita, pero ¿fue realmente una muerte por una cardiopatía congénita o una muerte por prematurez en un niño que además justo tenía una cardiopatía congénita? Es un tema interesante”, reflexionó Borbonet.
El equipo de especialistas del Pereira Rossell estuvo estudiando estos casos en 2010 y 2011. Según el resultado de este análisis, “la prematurez pasa a ser la primera causa de mortalidad neonatal y también la primera causa de mortalidad infantil en Uruguay”.
Consecuencias.
Cada vez en Uruguay sobreviven más prematuros, informó Alonso. ¿Pero cómo quedan?
El estudio Neocosur realizado en 2011 incluyó el análisis de los recién nacidos de 20 centros de Brasil, Argentina, Paraguay, Chile y el Hospital Pereira Rossell en Uruguay. Hubo 11.674 recién nacidos que pesaron menos de 1.500 gramos al nacer y se les hizo un seguimiento.
“En nuestro imaginario seguramente pensamos que la enorme mayoría no quedan bien y que un porcentaje importante queda muy mal”, comentó Borbonet.
Las complicaciones más importantes de un nacimiento prematuro son: la infección, la broncodisplasia —patología respiratoria—, la retinopatía —problema visual—, las alteraciones auditivas y las hemorragias intracraneanas.
El estudio analizó estos puntos en los recién nacidos por debajo de 1.500 gramos y concluyó que 65% no tuvo ninguna, que sobrevivió con cero secuela, y 35% tuvo alguna de ellas. De los afectados, una tercera parte fue leve, otra tercera parte moderada y la otra severa.
De todos los niños estudiados, el 30% tenían hemorragia intracraneana cuya consecuencia más grave puede llegar a ser la parálisis cerebral. Las peores son las hemorragias grado 3 y 4. De cada 10 niños con esta hemorragia, nueve no tenían grado 3 y 4.
“Cuando quedan secuelas es terrible, pero muchos quedan bien”, comentó Borbonet.
“Globalmente, los niños que nacen prematuros en esta última década no son los mismos que los prematuros de 1990 o de 1980. Los que están naciendo ahora seguramente tengan muchas menos secuelas, porque tenemos equipamiento y conocimientos para hacer diagnóstico precoz y tratamiento para evitar las secuelas”, dijo Borbonet.
Según la experiencia en el país, los docentes Alonso y Borbonet coincidieron en que cada vez nacen más prematuros y que sobreviven con menos secuelas.
Cada día sobreviven más “pero si quedan con secuelas, que no sea por no hacer” todo lo posible para evitar que ocurran. “Ese es el objetivo de nuestro trabajo”, comentó Borbonet.
Edad.
La Cátedra de Neonatología de la Facultad de Medicina hizo una encuesta durante 2011 que abordó un tema nunca antes investigado en Uruguay, y sus resultados están siendo procesados. Encuestaron a 85 especialistas en servicio —obstetras, neonatólogos y parteras— con más de 10 años de experiencia en Montevideo y en el interior, en el sector público y privado.
Según los primeros resultados disponibles presentados en el XVI Congreso Uruguayo de Ginecología y Obstetricia, la encuesta “Conducta a tomar en el límite de la periviabilidad por el equipo perinatal en Uruguay” reveló que hoy los límites de la viabilidad en el país están entre las 23 y las 24 semanas de gestación —mientras que un embarazo a término se calcula entre las 40 y 41 semanas—.
Con 22 semanas de gestación o menos la mortalidad se acerca al 100%, de 25 y más la sobrevida aumenta de manera significativa. Alonso informó que entre las 23 y 26 semanas, cada día que pasa aumenta 3% la sobrevida.
Hoy, a nivel de expertos las 23 y 24 semanas son la “zona gris” y a las 25 semanas ya no se discute y fue considerada viable por los especialistas consultados. Hace 30 años la “zona gris” eran las semanas 29 y 30, recordó Borbonet.
