Una adolescente de 14 años debió tomar medicación para controlar sus crisis convulsivas. Por error recibió el fármaco equivocado (fenitoína) que le ocasionó —tras ingerir 600 miligramos por día durante seis días— cefaleas, vómitos, ataxia y temblores. La adolescente acudió al sistema de salud, fue tratada y tras sucesivos monitoreos de concentración en sangre del fármaco se la logró estabilizar. Este es uno de los 79 casos de errores de medicación que recibió el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) durante noviembre de 2009 y abril de 2011.
Al CIAT llegan consultas por intoxicaciones intencionales como pueden ser los intentos de suicidio y también los inintencionales como los accidentes ocupacionales, la contaminación por aire o alimentos y los errores de medicación.
El trabajo titulado “Errores de medicación: un riesgo para la salud”, publicado en la Revista Brasileña de Farmacia Hospitalaria y Servicios de Salud de San Pablo, realizado por integrantes del Departamento de Ciencias Farmacéuticas de la Facultad de Química y el Departamento de Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar), recoge los datos más recientes al respecto.
Los errores de medicación son “cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios, del paciente o consumidor”, según el Consejo Nacional para el Reporte de Medicación Errónea de Estados Unidos. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización.
El CIAT tuvo 79 notificaciones por errores de medicación en 18 meses, 39 de hombres y 40 de mujeres. Hubo 23 casos de mayores de 60 años y siete de niños menores de un año. Los adultos mayores y los niños son grupos vulnerables, los primeros porque se exponen a un gran número de medicamentos y los segundos porque la administración de fármacos requiere procedimientos no rutinarios como disolver, fraccionar o diluir las dosis.
El tipo de errores de medicación más frecuente fue por medicamento erróneo en 34 casos (43%) seguido de dosis incorrecta en 30 casos (39%).
En estos 34 casos el medicamento “se comprendió mal”, dijo a Búsqueda Amalia Laborde, profesora grado cinco de Toxicología de la Universidad de la República y directora del CIAT, que funciona en el Hospital de Clínicas.
Puede ser porque el farmacéutico o la enfermera no entendieron o el paciente no comprendió las indicaciones. “Alguien no entendió, hay un déficit comunicacional”, comentó Laborde.
Los médicos a veces recetan por teléfono o lo escriben con una caligrafía poco clara y la enfermera confía y no lo verifica.
Hubo además seis errores de dispensación, cuatro por paciente equivocado y tres por administrar el fármaco por vía errónea (por ejemplo por intravenosa cuando era oral).
Si bien estos números parecen pocos, hubo un error de dispensación cada tres meses. “Debería ser mucho menos”, opinó Laborde.
Sin daño.
Un niño de ocho años al que se le prescribió Kalitrón jarabe (clorfeniramina) para la alergia cutánea recibió de farmacia Katión jarabe (cloruro de potasio). Su madre consultó porque la alergia no se iba. “Muchos errores de medicación no ocasionan daño”, aclaró Laborde.
El 47% de los errores no llegaron a producir daño al paciente, el 43% produjo daño y en un 10% las consecuencias de los errores fueron desconocidas ya que no se tenían datos de evolución del paciente.
Un “alto porcentaje” de los errores de medicación causan daño con intervención u hospitalización y por lo tanto se quiere hacer hincapié en los programas de reporte de errores de medicación, según el equipo de la Udelar.
Sesenta de las 79 notificaciones tuvieron como lugar del incidente el domicilio, hubo 14 en el hospital, cuatro incidentes en casas de salud y uno sin datos.
El mayor porcentaje de notificaciones (71%) de los errores de medicación corresponden a Montevideo, que concuerda con una mayor concentración de población y servicios. Le siguen Canelones con 9% y Colonia (5%).
Los fármacos más implicados en errores fueron aquellos usados para patologías del sistema nervioso central, seguido de hormonas y analgésicos. Los más involucrados fueron levotiroxina (4), risperidona (4), carbamacepina (3).
En 62 casos del total de notificaciones analizadas, el medicamento se administró por vía oral y las formas farmacéuticas orales líquidas (como gotas y jarabes) se asocian con un número importante de errores.
El 100% de las consultas contó con una respuesta inmediata de tratamiento, recomendaciones y el 75% de las notificaciones vino de centros de atención de salud.
Seguridad.
“Los errores de medicación constituyen un problema socio sanitario”, según el grupo de especialistas de la Udelar.
“Un hecho importante a considerar es que el error es un fenómeno inherente a la naturaleza humana y ocurre aún en los sistemas más perfectos y complejos. Quizás la propia complejidad del sistema nos lleve a cometer errores. Por ello, es entonces necesario crear sistemas sanitarios que ayuden a prevenir errores, a identificarlos y/o a minimizar sus consecuencias. Los errores no deben analizarse como que se producen por incompetencia o fallos de los individuos sino del sistema”, según los referentes de Química y Medicina.
Estos errores son “siempre” el resultado de fallas multifactoriales: de organización, procedimientos de trabajo, condiciones laborales, entre otras. También de errores de los profesionales que trabajan “inmersos en ese sistema con fallos”.
“En consecuencia, cuando se produce un accidente no se debe tratar de buscar el culpable sino el objetivo debe ser analizar el error para identificar cómo y por qué se ha producido”, concluyó el equipo de trabajo.
Faltan datos.
Laborde explicó que el CIAT “fue acompañando” a las políticas de salud pública que apuntaron a tratar de registrar la farmacovigilancia —las reacciones adversas y los errores— y trabaja en conjunto con Facultad de Química.
“No todos consultan en Toxicología” pero tampoco notifican al Ministerio de Salud Pública. Por eso el CIAT si bien “no tiene datos perfectos” cuenta con “los mejores” del país, dijo Laborde. “Nos llama todo el sistema asistencial, los orientamos y apoyamos”, detalló.
Por otra parte, en las instituciones sanitarias “no suele disponerse de protocolos de actuación conocidos por todos los profesionales que especifiquen qué hacer y cómo manejar los errores, ni se tiene establecido cómo analizar la información sobre errores ni, lo que es más importante, tampoco se dispone de estructuras para buscar soluciones e introducir mejoras con el fin de prevenir errores similares”, indicó el equipo de la Udelar.
El 10% de los casos analizados no disponía de datos de evolución para dar categoría de severidad, “lo cual pone de manifiesto dificultades en el seguimiento de los pacientes”.
Las recomendaciones a corto plazo son: la educación a los pacientes sobre su tratamiento, la prescripción clara del médico, la formación en la farmacia hospitalaria y comunitaria sobre el medicamento que se está dispensando.
