¿Sin fines de lucro?

¿Qué significa ser una organización “sin fines de lucro”? Que las IAMC no pueden distribuir beneficios entre los propietarios de su capital. Cualquier beneficio tiene que ser reinvertido en la institución. Una posible razón de que este tipo de instituciones exista y prevalezca en la salud es que la calidad o incluso la cantidad de los servicios de salud son difíciles de observar. El paciente no recibe garantías de que vaya a recibir la cantidad o la calidad deseada. Al constituirse como organizaciones “sin fines de lucro”, los prestadores buscan trasmitir una señal de que no están enfocados en producir un beneficio a costa de la ignorancia del paciente. O el gobierno, al imponer este estatus jurídico entre sus prestadores, busca que se enfoquen en maximizar el beneficio del paciente y no su propio interés. Otra explicación es que el Poder Ejecutivo delega funciones en organizaciones sin fines de lucro porque estas son más eficientes y flexibles en la atención de problemas sociales que el propio gobierno, están más cerca de los individuos involucrados y tienen menos burocracia.

La literatura organizacional sugiere que las organizaciones sin fines de lucro no persiguen como único objetivo el beneficio del paciente. Los tomadores de decisiones de estas instituciones (médicos, consejo directivo, asamblea representativa) pueden, por ejemplo, decidir invertir en tecnología o calidad edilicia para maximizar el prestigio de la institución o su propio prestigio, a pesar de que esta inversión no sea socialmente eficiente. En ciertas estructuras sin fines de lucro, como las cooperativas de médicos (en que los propios médicos que ejercen son quienes toman las decisiones), un objetivo podría ser maximizar remuneraciones o mantener las fuentes de trabajo médico. Las mejoras en los ingresos de la institución se traducirían sobre todo en una mayor masa salarial y no necesariamente en mejoras en la calidad de los servicios. Otros modelos de organizaciones sin fines de lucro plantean un juego antagónico entre directores y médicos, en los que los médicos demandan insumos y capacidad instalada para sus pacientes y los directores deciden cuántos de estos insumos e infraestructura proveer. La asignación de recursos se resuelve en este caso con una serie de reglas no pecuniarias, que incluyen estándares, planes de contingencia y negociaciones informales, pero que no necesariamente alcanzan la eficiencia y la calidad. En estas organizaciones, además, los directivos pueden tener incentivos a minimizar los costos (y la calidad) de los servicios prestados para maximizar las remuneraciones de los socios propietarios del capital.

¿Qué sabemos sobre los objetivos y los incentivos de las instituciones sin fines de lucro en el sector salud uruguayo? En la actualidad, las IAMC se constituyen en tres categorías de estructura jurídica, todas ellas sin fines de lucro: I) las mutualistas, integradas por asociados que son afiliados y pacientes; II) las sociedades de producción sanitaria (SPS), propiedad de todos los médicos que trabajan en la institución (herederas de las cooperativas de médicos); y III) las instituciones de asistencia médica privada de profesionales o Iamp (antiguamente cooperativas de profesionales), dirigidas por unos pocos médicos asociados que contratan a otros médicos que no participan como socios en el capital de la institución.

En un trabajo publicado en 2011 que analiza la operativa de los prestadores sin fines de lucro en la salud entre el período 1982 y 1990, Barrios y Mieke encuentran, en línea con la literatura, que las cooperativas de médicos priorizan en mayor medida la remuneración y el trabajo de sus médicos dentro de la institución. Estas instituciones destinaban, en ese entonces, un mayor porcentaje del gasto total a las remuneraciones de los médicos, al tiempo que gastaban menos en servicios de salud contratados o tercerizados e invertían más en equipamiento médico que las otras instituciones.

Junto con Juan Dubra y Federico Ferro volvimos a analizar para un período más reciente (2013 a 2021) los incentivos vinculados a las distintas estructuras jurídicas de las IAMC. Luego de ajustar por el tamaño de las instituciones y los perfiles de riesgo y educativos de los usuarios, encontramos que en las SPS (propiedad de todos los médicos que ejercen) las remuneraciones por afiliado son mayores que en las mutualistas y en las Iamp y los servicios contratados a terceros son más bajos. Las SPS tienen también menos médicos por afiliado que las otras estructuras jurídicas, posiblemente porque entre sus objetivos está el de maximizar los ingresos de los médicos que están ya empleados.

Las SPS y las mutualistas tienen un mayor número de camas que las Iamp. Esta mayor infraestructura en las SPS podría estar asociada a asegurar el trabajo de los médicos, al aumentar la capacidad de atender la demanda por estos servicios dentro de la propia institución. En el caso de las mutualistas, el objetivo podría ser asegurar estándares mínimos de calidad en el acceso. No está claro, sin embargo, dónde se ubica el número de camas socialmente deseable. El número de camas de las Iamp podría ser socialmente insuficiente si surge de un esfuerzo para reducir costos y aumentar en contrapartida los sueldos de los médicos socios. En línea con esta hipótesis, nuestro análisis muestra también una menor calidad de prestación en las Iamp: estas instituciones tienen mayores ratios de consultas urgentes a no urgentes y mayores tiempos de espera que las otras estructuras jurídicas.

El trabajo demuestra que la estructura de propiedad del capital define los incentivos y que no siempre los incentivos de las instituciones sin fines de lucro están alineados con los intereses de los usuarios. Hacer más transparente las contabilidades ayudaría a reducir los desvíos no deseados de fondos al permitir identificar los usos de los diferentes fondos de forma más detallada, en especial cuando se trata de instituciones con una estructura de ingresos muy regulada. Una recomendación concreta en este sentido es analizar en más detalle las compras a terceros que hacen los prestadores y hacer públicos los sueldos de los médicos y directivos con su correspondiente carga horaria de trabajo. Y, sobre todo, mejorar la medición de indicadores de cobertura y calidad de las prestaciones, que es lo que en definitiva importa.