Para el sector mutual, el desafío que enfrenta el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en esta etapa es actualizar los ingresos con los costos asistenciales. Esos costos, sostuvo una fuente de las instituciones, han sufrido variaciones que en muchos casos se vinculan con cambios culturales o de comportamiento de la sociedad.
Tensión y competencia.
De 2007 a 2016 creció 250% el número de personas que se incorporaron a la seguridad social. Unas 2.4 millones de personas cuentan con cobertura del Fondo Nacional de Salud (Fonasa). “Una de las piedras angulares de la reforma sanitaria fue garantizar derechos” a la salud, comentó el ministro de Salud Pública, Jorge Basso, a Búsqueda.
Hay 43 prestadoras de salud en todo el país, públicas y privadas, que lo integran con diferentes “dimensiones” y “eventuales debilidades”. “Para una dimensión de país como Uruguay, 43 es un número bastante complejo”, consideró Basso. El más grande es el prestador público ASSE, que tiene unos 200.000 afiliados Fonasa, una tercera parte del total de usuarios.
Entre las instituciones “se ha instalado fuertemente un escenario de competencia” en busca de captar usuarios del Fonasa, dijo Basso. El Estado les otorga dinero por esos usuarios, según el sexo, la edad, y si las prestadoras cumplen con las metas de salud establecidas.
En las mutualistas consideran que las características de diseño del sistema hicieron que primero se verificara una mayor demanda asistencial y luego se incorporaran los recursos que permitieron la adaptación a los nuevos requerimientos. “Los prestadores mutuales debieron en poco tiempo generar los cambios estructurales que permitieran la incorporación de la infraestructura y los recursos humanos calificados para dar cabida a ese importante flujo de nuevos beneficiarios”, apuntó una fuente del sector. Y agregó que eso fue percibido como un problema por quienes ya gozaban de la asistencia en una mutualista. “Vieron cómo, en poco tiempo, las instalaciones y recursos técnicos y humanos quedaban tensionados ante la multiplicada demanda. Además, la enorme proporción de nuevos usuarios ingresaba al SNIS con necesidades sanitarias insatisfechas, lo cual generó costos asistenciales superiores a lo que se había previsto en los cálculos previos, realizados por las autoridades de la época”.
El MSP intenta ordenar este escenario para “que se logre racionalizar las prestaciones, evitar superposiciones e ineficiencias y por lo tanto costos innecesarios”, dijo el ministro. Hay costos que no son útiles o no se justifican. La propuesta del Estado es que complementen los servicios para racionalizar recursos y no duplicar gastos. Por ejemplo, el MSP impidió que una institución del interior instale un nuevo CTI pediátrico en su departamento (que demandaría más médicos y dinero) e instó a que acuerde utilizar el de otro prestador con capacidad ociosa. “Hubo que convencerlos”, recordó Basso.
El MSP apunta a mejorar “la calidad del gasto”, que ya es elevado. Hay “mucho para mejorar”, reconoció. “Hay una tensión entre seguro y sistema, entre complementación y competencia, ese es el desafío de la reforma”, resumió el ministro.
El MSP creó en este periodo de gobierno una Comisión de Pertinencia integrada por todas las direcciones generales. Si una institución solicita comprar nuevo equipamiento como un tomógrafo o quiere agrandar su infraestructura con más camas o desarrollar una nueva práctica, allí se discute si eso conviene. Es que “un fenómeno altamente frecuente” son las estructuras y servicios subutilizados, afirmó.
¿Cuál es el margen de ganancia razonable cuando un prestador de salud le vende un servicio a otro? Algunas instituciones plantean ventas de servicios a precios altos, “fuera de mercado”. Ese aspecto ha sido muy discutido y es “un tema clave”, opinó Basso.
En el interior del país, FEMI debe complementarse con ASSE. A Ibargoyen la estrategia de complementación le genera dudas. “Lamentablemente no se ha permitido que las autoridades de ASSE en cada lugar decidan y actúen en forma independiente. La tutela centralista y las imposiciones desde el regulador, limitan mucho las acciones de complementación. No obstante ello, se han firmado algunos convenios marco que pueden aplicarse con cierta flexibilidad en distintos lugares. No existe nada similar en Montevideo, en donde la lógica pura es venta de servicios”, comentó.
No hay crisis.
“El sistema no está en crisis. Los problemas que tienen algunas instituciones son estructurales y vienen de antes de la reforma”, aseguró Basso. “No han cerrado mutualistas, es un indicador macro y el sistema, cuando uno lo suma, no es deficitario”.
Las finanzas de 10 de las 22 instituciones afiliadas a FEMI son deficitarias y tienen deterioros en sus balances. Al explicar la situación actual, Ibargoyen dijo que incide cómo se encontraban, al inicio del SNIS, las adaptaciones en infraestructura y la contratación de recursos humanos. “El sistema de financiación no contempla los reales costos de la asistencia y no se invierte a tiempo en adecuar estructuras, aumentan los déficit y el endeudamiento, junto a la desconformidad de la gente”, indicó. Ha sido un error de este proceso de reforma el “no considerar las diferencias entre prestadores existentes antes de iniciar la reforma” y el “no reconocer las heterogeneidades entre la capital e interior”, añadió. También se falló al “aplicar fórmulas únicas a estas distintas realidades y al no considerar planes de contingencia en caso de crisis económica y aumento del desempleo”, opinó.
Esperas.
El gobierno estableció como meta que todos los usuarios tuvieran un médico de referencia, de cabecera, y aspiraban a que en el primer nivel de atención, el de primer contacto con la persona, se pudieran solucionar la mayoría de los problemas sin necesidad de acudir en exceso a especialistas. Pero ahora el MSP está modificando la meta porque solo con asignarle a una persona un médico tratante no se resuelven los problemas.
“Este es un tema estructural, es parte de la reforma. Lo denominamos el cambio de modelo de atención. Que las cosas se resuelvan sin entrar en una lógica de sobreutilizar especialistas”, dijo Basso. Con eso se evita aumentar los tiempos de espera para recurrir a ellos, debido a la alta demanda, algo que también eleva costos y exige pagar tickets, añadió. “El problema de la reforma no es la falta de especialistas (más allá de algunas especialidades en que tenemos dificultades). Los tiempos de espera no se resuelven con más especialistas, ahí vamos mal. Queremos resolverlo como se ha hecho bien en el mundo. El 70% de los temas se pueden resolver sin necesidad de especialistas”, consideró el ministro.
Para Ibargoyen “apostar por una mayor resolutividad en el primer nivel de atención” es uno de los puntos positivos de la reforma además de un mayor acceso a la salud.
El gobierno trabaja actualmente para medir una línea de base de la “capacidad de resolutividad del primer nivel de atención en los prestadores”, para asociarlo luego a una meta que estimule económicamente a las instituciones si la cumplen, informó Basso.
Ibargoyen coincide en la necesidad de “generar fuentes de datos homogéneas y confiables para tomar decisiones”.
Además, el gobierno apunta a que la competencia entre las instituciones se dé “por calidad de atención” y con “información adecuada” que permita “resolver problemas”. Proyecta estímulos para lograrlo a través de la sobrecuota de inversión que el Estado le brinda a las instituciones.
El planteo de cambio en el primer nivel de atención “se convirtió en un discurso sin contenido. En un cliché que se repitió pero requiere avanzar en la organización de todo el sistema”, opinó Trostchansky . “De nada sirve atender a un paciente en un consultorio periférico, detectar una patología, si cuando se referencia a un centro asistencial los tiempos de espera son demasiados o el paciente no consigue una hora para el estudio. La atención primaria implica pensar en otros niveles de atención”, comentó.
La cultura de “más especialistas, más medicamentos, más tecnologías, más y más, no es calidad”, opinó Basso. Sin embargo reconoció que es “un fenómeno global”.
“¿Hacia dónde va la salud? Se piensa siempre en más tecnología pero la salud tiene que ir hacia la humanización de la atención”, agregó. “La sociedad se hace más demandante, la gente conoce y exige más y hay que administrar esa tensión”. Por eso el MSP está realizando “un fuerte énfasis” en capacitar al personal de la salud. En un programa polito de capacitación virtual que se hizo este año con 200 funcionarios de la salud, el 50% no había hecho nunca un curso de capacitación.
Los cargos de alta dedicación son otra parte de los cambios de la reforma y apuntan a combatir el multiempleo. El Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ) no se opone a la idea pero tiene diferencias ya que implementar esa forma de organización del trabajo implicaría una reducción en la remuneración de varios colectivos.
Broche de oro o talón de Aquiles.
Con 1.2 millones de afiliados, 32.000 trabajadores, 900 puestos de atención y 1.000 millones de dólares de presupuesto, el mayor prestador público, ASSE, es un gigante difícil de gestionar. Lo es para cualquier empresa con dimensiones de este tipo, pero lo es más para ASSE, que debe cambiar su forma de funcionar.
El MSP está trabajando “muy fuerte” con el nuevo directorio de ASSE para que identifique su “hoja de ruta”, dijo Basso. Opina que requiere un “rediseño institucional” e “iniciar un proceso de descentralización” de su gestión “delegando en estructuras territoriales proyectos, presupuestos, indicadores y resultados”.
Ibargoyen opina que uno de los mayores desafíos pendientes es “permitir que ASSE actúe verdaderamente descentalizada” además de profundizar la descentralización de la Facultad de Medicina con planes en el interior. El ingreso de otros colectivos, como los funcionarios municipales, al Fonasa es otra cuenta pendiente. “La descentralización no ha llegado a la práctica” y eso incluye la falta de gestión de un sistema de traslados, opinó.
El dirigente del SAQ, Neder Beyhaut, evaluó que lo positivo de la reforma es la “inclusión”, y que hay “más equidad”. También señaló como valiosos los controles del MSP a las mutualistas y una mayor exigencia en las prestaciones. “Está más reglado, mucho más controlado”, opinó. Sin embargo “la gran debilidad del SNIS es su propia mutualista”, ASSE, que “es el gran debe” pese a las inversiones valiosas que ha hecho, dijo Beyhaut. ASSE tiene carencia de especialistas anestésico quirúrgicos y más del 70% del trabajo anestésico en el sector público lo hace gente no graduada. Si bien en algunos momentos hay supervisión, falta durante los fines de semana. “Es un problema de distribución y de remuneración, ganamos un tercio en los hospitales en comparación al sector mutual. Se reciben y se van del hospital”, afirmó Beyhaut. “Eso crea condiciones de trabajo que no son tan seguras como en el resto del sistema. Es una asimetría tremenda”, consideró.
Para Trostchansky el papel del MSP como regulador del sistema, que se “valorizó” con la reforma, requiere mejoras y más controles. Desde el punto de vista político, fue un acierto separar al MSP de ASSE, destacó. Por otra parte, opinó que “ASSE se encuentra en desventaja”. Es el sector “que puede hacer fracasar la reforma de la salud y también el que puede terminar de asentar y darle forma a la reforma sanitaria. Puede ser el talón de Aquiles o el broche de oro”, evaluó. A su juicio, ASSE requiere cambios para aumentar en calidad sus servicios, lograr ser atractivo para brindarlos a la par que un privado y generar convenios beneficiosos de complementación. Para eso se deben “profundizar cambios en el modelo de gestión”, afirmó.
También opinó que a ASSE le faltan estímulos para mejorar cuando la mayor parte de su población no es del Fonasa, y que falta un liderazgo técnico de largo plazo que supere cuotas políticas. “No quiere decir que el sector mutual sea el ideal o el modelo a seguir”, aclaró Trostchansky, que ve que tras el ingreso de más gente al mutualismo la atención no mejoró. Pero eso sostiene que se debió a que las instituciones “no se prepararon para el cambio” a tiempo.
