Mamografías anuales (II)

Por ejemplo, la frecuencia que recomienda la USPSTF —U.S. Preventive Services Task Force—, organismo independiente norteamericano integrado por expertos en prevención y en medicina basada en la evidencia, con enorme influencia en las decisiones de salud pública, varía de 12 a 33 meses desde los 40 años, y esto porque aún no se sabe si una frecuencia más espaciada podría ser igualmente buena o menos dañina. La recomendación de la USPSTF tiene Grado B: no tiene Grado A porque no tienen la total certeza de que el beneficio neto sea sustancial.

La inquietud por la frecuencia y la edad de comienzo se debe a que la mamografía rutinaria tiene riesgos para la enorme mayoría de las mujeres sanas que se someten a ella: radiación acumulada, diagnósticos falsos-negativos y falsos-positivos, biopsias y tratamientos innecesarios. Por eso se recomienda que el médico evalúe cada caso y converse con la mujer, si los beneficios de la mamografía rutinaria para ella son mayores que los daños potenciales, considerando sus factores de riesgo: madre o hermana con cáncer de mama, primer hijo después de los 30 o radiaciones acumuladas en el pecho.

¿Cuáles son los daños potenciales de mamografías de rutina para mujeres sin síntomas? Los riesgos más preocupantes para la USPSTF son los exámenes y tratamientos innecesarios posteriores. El otro riesgo es la acumulación de radiación.

Respecto a los exámenes innecesarios, se ha calculado que para detectar un caso de cáncer de mama en una mujer de 40 a 49 años, se necesita someter a mamografías a 1.902 mujeres perfectamente sanas. Un problema es que, según la Clínica Mayo, luego de una mamografía se indican exámenes adicionales a un 10% de esas mujeres, o sea que por cada mujer con cáncer de mama, 190 mujeres sanas son sometidas a procedimientos invasivos como punciones con agujas o biopsias (que pueden causar infecciones, dejar cicatrices y dolor permanente, alterar la forma del seno, etc.).

Respecto a los tratamientos innecesarios, el problema es que ante un diagnóstico de cáncer de mama no invasivo —carcinoma ductal in situ (CDIS)— como es difícil distinguir si presenta peligro para la vida de la mujer o si por el contrario nunca le causará síntomas, la decisión puede ser intervenir inmediatamente con cirugía, quimioterapia o radioterapia con sus consecuentes efectos secundarios, quemaduras y mutilaciones de la mujer. Incluso respecto a los cánceres invasivos, un estudio (PubMed PMID: 19029493) concluyó que “el curso natural de algunos cánceres de mama invasivos (1/5 de los cánceres no tratados según otra fuente) sería la regresión espontánea”.

Este tipo de preocupaciones, que a primera vista parecen tan irresponsables ante la posibilidad de salvar vidas, tal vez son las mismas que, hace poco, llevaron a que se suprimiera la recomendación de screening masivo para la prevención del cáncer de próstata en hombres a partir de cierta edad. La detección precoz llevó a que millones de hombres fueran sometidos a cirugía para eliminar el cáncer, dejando a muchos incontinentes o impotentes, con su masculinidad arruinada. Luego se demostró que la mitad de los hombres muertos por otras causas tenían además, al morir, cáncer de próstata asintomático y habían convivido saludablemente con él. Por lo cual la estrategia cambió: hoy no se hacen más controles al barrer y si se detecta un cáncer de próstata no invasivo, en lugar de intervenirlo inmediatamente se lo somete a atentas observaciones periódicas.

Respecto a la radiación acumulada, si los mamógrafos son modernos (menos de 10 años) y si están estrictamente controlados por las autoridades y si la frecuencia es la recomendada, el riesgo de que la mamografía rutinaria cause cáncer de mama es muy pequeño. El riego disminuye si la frecuencia es menor: cálculos recientes estimaron 8 potenciales muertes por cáncer de mama inducido por mamografías por cada 100.000 mujeres irradiadas anualmente desde los 40 años durante 10 años, mientras que si las mamografías son cada dos años, las muertes bajan a 4 (Radiation Risk From Screening Mammography of Women Aged 40-49 Years, de Feig y Hendrick). La ecuación beneficio/daño es favorable para la mamografía cada dos años en esta franja de edad: la mamografía anual podría salvar 37 vidas por cada muerte por cáncer inducido por radiación, y la mamografía cada dos años salvaría 49 vidas por cada muerte, reduciendo en un 24% la mortalidad neta.

El problema a chequear en el caso uruguayo es el estado de los mamógrafos. En el sitio web del MSP el informe disponible del año 2008 concluye que 53% de los equipos eran obsoletos: con más de 10 años se impone el recambio, pero los de Montevideo tenían 14 años de promedio y los de San José, ¡35 años! La ingeniera Ana Rosengurtt (Cartas al Director de Búsqueda del 31 de octubre) anota que 1/5 de los mamógrafos no estaban habilitados por la autoridad nacional de Radioprotección y califica la situación de “criminal”. No he investigado qué daño concreto produce la vetustez y falta de certificación de los mamógrafos uruguayos (si es que no se renovaron) pero supongo que deriva de la imposibilidad de dosificar adecuadamente la radiación.

Respecto al “marketing del miedo” que a veces se usa para persuadir a la población de hacer o no hacer algo, es cierto que la incidencia de cáncer de mama va en aumento. Pero hay que tener cuidado con la interpretación, porque “incidencia” quiere decir cantidad de cánceres de mama descubiertos en un año. Las mamografías elevan la incidencia de cáncer de mama porque descubren más casos. En cambio, la mortalidad afortunadamente viene bajando. En gran parte gracias a las mamografías de control y también porque ya no se recomienda reemplazo hormonal para las mujeres posmenopáusicas porque se descubrió que este tratamiento que millones de mujeres han recibido... ¡causa cáncer de mama!

Lo que muestra la necesidad de ser cuidadosos con las cambiantes recomendaciones médicas. Y, ante la duda razonable, no obligar a todas las mujeres a someterse a un procedimiento que tiene sus riesgos, con una frecuencia cuestionada. Y peor aún si no se puede garantizar la seguridad de los mamógrafos.

Con esta carta entonces, pido a las mujeres y a sus médicos, a los periodistas y a los legisladores, a la comunidad científica y al MSP, que por favor se asesoren y corrijan con base en la evidencia; respecto a la ley que todavía no se votó (mamografía anual obligatoria con el carnet de salud para todas las mujeres mayores de 40 años) y respecto a la Ordenanza 402 y al decreto 571 del año 2006 del Dr. Tabaré Vázquez, cuestionado por expertos pero vigente, que ya obliga a mamografías con el carnet de salud desde los 40 años pero cada 18 meses.

Como indican los protocolos científicos, el asesoramiento debería ser independiente de todo conflicto de intereses. Es decir, las instituciones o personas que obtienen un beneficio económico de las mamografías o de los tratamientos para el cáncer de mama, no son los más indicados para garantizar la objetividad de una recomendación de aumento de frecuencia de las mamografías o de adelanto de la edad. Por eso en los países con mayor desarrollo en investigación, los organismos asesores son independientes.

El debate mundial sobre la frecuencia recomendada para las mamografías de rutina no está resuelto. Mientras tanto, la prudencia parece indicar que se siga respetando el derecho legal de las mujeres a que las mamografías no sean obligatorias y a que se solicite su consentimiento libre e informado.

Esperamos que los señores senadores nos protejan.

Atte,

Lic. Laura Cerruti

Comunicadora Social