Somos el único país del continente sin Facultad de Salud Pública (SP). Estuvimos cerca hace 80 años cuando la Fundación Rockefeller (FR) las promovió en los 40 del siglo XX en China, Europa y Latinoamérica. Colaboraban con los gobiernos, analizaban realidades, diseñaban proyectos “llave en mano” (edilicio y equipos), becaban RRHH.
Así fue como Fio Cruz en Brasil y las Escuelas SP de Chile, México, Argentina, Perú, Ecuador, etc., se nutrieron con ello. Uruguay quedó fuera. ¿Cómo explicarlo?
Simple. En esa época la demanda en SP eran las enfermedades epidemiológicas. Los expertos FR constataron que en Uruguay no había malaria, dengue, paludismo (acceso a agua potable, drenar aguas cloacales, clima benigno, otras minucias). El proyecto para Uruguay abortó en 1943. En esos años Clemente Estable destacaba por su investigación científica y el gobierno de la época, con buen criterio, convenció a FR para derivar los recursos a crear un Instituto de Investigación Biológica. El IIBCE.
Hoy seguimos sin Escuela SP. Los salubristas difirieren de los médicos. Parecidos a sociólogos —se dedican a las comunidades—, que difieren de los psicólogos, centrados en el individuo. O los economistas y contadores. Resultado, los médicos cubren el rol de salubristas sin estar capacitados. Mala cosa estar a ambos lados del mostrador; hay sesgos, intereses y desvíos.
Los griegos lo supieron hace milenios. Asclepio organizó su tarea sanitaria desde el Olimpo con sus hijas, Hygia y Panacea. Hygia, dedicada a la salud (higiene), Panacea a curar la enfermedad, (medicina). En Uruguay confundimos esferas de acción salud-enfermedad.
Educación, promoción y prevención en salud. Diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos en Medicina.
¿Por qué importa el tema en Uruguay? Porque los salubristas bien formados son diques de contención para evitar malgastar recursos finitos, desatender necesidades o tener resultados insuficientes. “Gastos estructurales” que mantenemos intocables quinquenio a quinquenio.
Ahora, luego de meses de silencio, el MSP comentó el informe OIEA en El País (27/08/23) y la diaria (29/08/23). Pero el documento completo no está o no lo encontramos en la página gub.uy. Raro.
De las declaraciones destacamos: 1) “Las conclusiones de los expertos OIEA son críticas en el capítulo radioterapia, tal como especialistas y autoridades nacionales esperaban que ocurriera”. Si sabían, cuesta comprender que no se reaccionaran antes. 2) “Los profesionales trabajan en varios centros y se dificulta coordinar equipos médicos”. Años sin encarar ni resolver el tema. 3) La ARNR del MIEM “no dispone de personal suficiente para cumplir… obligaciones reglamentarias estatuarias”; en criollo, no hay controles de calidad. 4) Abundan datos de “obsolescencia de equipos en vías de resolverse”. 5) “Es posible que algunas mutualistas sean titulares de centros privados de radioterapia o participen en ellos; podría haber un conflicto de intereses”. ¿Van a actuar? 6) “Los cuidados paliativos tuvieron un ‘avance brutal’; la cobertura creció de 17% a más de 70% en dos años”. Peculiar calificativo que destaca una práctica necesaria llevada a cabo con la dirección de una persona capacitada.
En la diaria comunicaron novedades para varias neoplasias; bien ahí. Respecto al cáncer mamario: “Nuevos fármacos y posibilidad de bajar a 40 años la edad para mamografías. La guía se está revisando”. Sugerencia: Máxima cautela con la edad. El tema es discutible a escala internacional. Hay dos corrientes: EE.UU. y UE.
En EE.UU. hay cinco versiones diferentes con lobbies empresariales, industriales o profesionales. La que más promueve 40 años es ACR (American College of Radiology). Fácil desentrañar qué intereses promueven y cuáles los aliados. La duda: ¿Dónde encontrar la medicina “basada en evidencia” cuando hay un variado menú abierto al gusto —o interés — del consumidor de turno?
En salud falta definir dónde radican efectivamente los objetivos deseados: ¿Son los fabricantes de equipos, los profesionales que usan los equipos, las mujeres en edades pasibles de ser detectadas a un costo-beneficio ético aceptable? Responder esto facilitará definir futuras acciones MSP.
En Europa la cuestión se resuelve con más criterio; funciona la UE. Los países registran datos según protocolos preacordados —comparables— y extraen conclusiones evaluables. Predominan los salubristas, sin vínculos corporativos propios. Nada de otro mundo, mero sentido común, interés general y bien común. Logran mejores tasas de detección. La mayoría mantiene los 50 años y tres países experimentan con 45 años con estrictos registros a largo plazo para evaluar si conviene o no.
Las políticas SP requieren big data, miles de millones de registros. A las mamografías les cuesta detectar lesiones incipientes en senos jóvenes con trama tisular tipo “Dense Breast”; otros métodos lo logran mejor (MRI). Dudas pendientes a resolver: ¿A qué se debe el aumento de patologías mamarias en mujeres jóvenes? Cómo inciden las hormonas que se administran, la dosis Rx en edades fértiles, la histopatología de tumores emergentes, el abuso de cesáreas que interfieren el proceso natural al inicio de la lactancia, varios etcéteras.
Pero hay más: Bajar la edad semeja “una huida hacia delante” que replicará el error del MSP, al incentivar económicamente las instituciones para aumentar la cantidad de estudios. Sin antes corregir fallas conocidas que la OIEA confirma. Expandieron la ineficiencia. Lo que urge hoy es rectificar la ristra de errores en que incurre la guía. No sumarle otro problema.
La historia sanitaria Uruguay es pródiga en resultados magros derivados de incentivos mal diseñados y peor controlados. Multiempleo médico, cesáreas, pésima distribución territorial de RRHH, etc.
El tamizaje de mama según la Guía Pronaccan no resiste el mínimo análisis lógico, metodológico y científico. No califica como screening según criterios internacionales. En cualquier Escuela SP del mundo, lo que Uruguay propone y hace constituye un claro ejemplo para demostrar —vía el absurdo— lo que no debe hacerse en políticas SP. A ese nivel estamos.
Entre 2008 y 2010, Colonia tuvo un proyecto piloto para cáncer mamario con pautas internacionales; cesó abruptamente al cambiar el gobierno en 2010. A los años el Registro Nacional del Cáncer descubrió que en ese período la tasa de detección coloniense aumentó 25%. En 2020 se presentó una propuesta para retomarlo a escala departamental en la población ASSE. No tuvo apoyo. Pero enriqueció el anecdotario sobre la forma de pensar y no hacer de Uruguay, donde hubo varios plagios. Las respuestas y no respuestas de autoridades sanitarias dejaron material para un próximo ensayo. El piloto se implementará en un país nórdico y quizás en una localidad de la provincia de Buenos Aires.
Uruguay es ultrademocrático. Todo pa todos o pa naides, a golpe y porrazo. Innovar, emprender y desarrollar en ese contexto es difícil. Los desafíos del MSP y otros ministerios podrían abordarse mejor y más rápido con proyectos piloto acotados que aporten insumos a evaluar y, si sirven, expandirlos. Insistir con “todo o nada” vía el choque de trenes a contramano nos condena a convivir con los mismos problemas durante décadas.
Mientras no hagamos una profunda y sistémica introspección analítica institucional (externa) no habrá soluciones. La Auditoría Interna de la Nación (AIN) comunicó —Búsqueda, 17/08/23— que “La mayoría de los ministerios y el 80% de los entes crearon una auditoría interna”. El artículo remite lo actuado a la web AIN. Consignan informes de rubros auditados (escasísimos) en cada ministerio y los resultados encontrados (penosos, en rojo en semáforo AIN). Corolario, lo archisabido: No hay data suficiente, controlamos mal, no evaluamos ni costeamos resultados.
¿Es que debemos multiplicar informes tipo OIEA a toda la gestión estatal para que nos digan lo que ya sabemos pero no asumimos? ¿A ese nivel hemos caído?
Si Esopo o La Fontaine revivieran en esta era de chats e IA en Uruguay, modificarían el título de la fábula.
Hoy la carrera es entre un Engendro Biotech (EB) —mix ADN tortuga y cangrejo— y la liebre. Nuestro EB no solo es lento, es que anda desorientado sin saber dónde ir. Marcha como el cangrejo —adelante y atrás, a diestra y siniestra—, tropezando a tranco tortugal. Así nos va. No nos va.
O pensándolo mejor, lo que se nos va es otro quinquenio. Peculiaridades uruguayas…
Gonzalo Pou
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