Primera infancia y pandemia: ¿cómo afectó el Covid-19 la salud al nacer?

La pandemia desestabilizó varias dimensiones usualmente asociadas con un buen desarrollo del embarazo y una adecuada salud al nacer. Se retrajeron el empleo y los ingresos, la atención en salud sufrió demoras y la atención presencial fue reemplazada por asistencia remota; aumentó la probabilidad de contraer una infección con consecuencias mortales, aumentó el aislamiento social, aunque también el hacinamiento y cayeron las horas de descanso para muchas madres y muchos padres que tuvieron que compatibilizar los cuidados de los niños con el trabajo en el hogar.

Cuando vimos estos resultados, la primera explicación que se nos vino a la cabeza fue que la distribución del peso al nacer se había corrido hacia la izquierda. Es posible, nos dijimos, que embarazos que antes hubieran finalizado con bajo peso moderado terminaran a partir de la pandemia con muy bajo peso. Esta explicación, sin embargo, no soportó ningún análisis. En primer lugar, encontramos que las mujeres que experimentaban aumentos en el muy bajo peso eran distintas de aquellas que registraban caídas en el bajo peso moderado. Entre las primeras se destacan las mujeres fumadoras, añosas (de más de 35 años), con baja educación (menos de 9 años) y con hijos previos. Las segundas, en cambio, constituyen un espectro más amplio, incluyendo a mujeres jóvenes, no fumadoras y sin hijos, para las cuales no se observan aumentos en el muy bajo peso. En segundo término, encontramos que el aumento en la incidencia del muy bajo peso es bastante menor que la caída en la incidencia del bajo peso moderado. Y, en tercer lugar, cuando analizamos los embarazos mes a mes, vemos que los sujetos a mayores aumentos del muy bajo peso no coinciden en el tiempo con los que muestran las mayores caídas en el bajo peso moderado. En conclusión, lo que vemos se debe a dos fenómenos contrapuestos que reflejan una alta heterogeneidad en los resultados perinatales a escala nacional.

¿Cómo se explican estas diferencias? Resulta relativamente sencillo entender el porqué de los aumentos en el muy bajo peso al nacer. La mayor incidencia se dio fundamentalmente entre mujeres que no terminaron ciclo básico y con alta probabilidad de haber sufrido shocks económicos negativos a raíz de la pandemia. El ingreso per cápita de esta población se encuentra en los márgenes de la línea de la pobreza, por lo que una caída de los ingresos tiene implicancias significativas sobre las necesidades básicas insatisfechas, las carencias de alimentación y los niveles de stress, todos factores que someten el embarazo a un nivel de riesgo alto. No todas las mujeres de baja educación se habrían visto afectadas, sin embargo. El impacto se ve en mujeres con un riesgo de base ya alto: fumadoras, añosas y con hijos previos.

Una segunda explicación del aumento en el muy bajo peso se puede encontrar en el acceso a cuidados prenatales. Nuestros datos indican que la probabilidad de tener al menos nueve controles prenatales presenciales bajó de 70% en el período de análisis a 64,5%. Durante el primer período de la pandemia, entre marzo y junio de 2020, cuando la movilidad estuvo en su punto más bajo, el número de visitas prenatales para los embarazos que transitaban el segundo trimestre cayó de un promedio de 2,9 a 2,4 y para aquellos que estaban transitando el tercer trimestre las visitas cayeron de 4,6 a 4,2. Cabe señalar que estas caídas no representan necesariamente ausencia de controles, sino más bien un reemplazo de los controles presenciales por los telefónicos. Nuestro análisis muestra una mayor caída de los controles presenciales en el sector privado que en el público. Y encontramos evidencia sugerente de que el aumento en el muy bajo peso es mayor en el sector privado. Aprovechando la variación temporal que tuvieron los controles prenatales a raíz de las respuestas de políticas a las diferentes fases de la pandemia, analizamos la correlación temporal entre controles prenatales y el muy bajo peso al nacer. Encontramos que la reducción de los controles prenatales presenciales durante el tercer trimestre del embarazo explica casi la tercera parte del aumento en el muy bajo peso al nacer.

La tercera explicación tiene que ver con el uso del tiempo y las restricciones que enfrentaron las mujeres trabajadoras con hijos, que debieron administrar trabajo y cuidados dentro del hogar, reduciendo notoriamente el tiempo disponible para descanso y ocio. En investigaciones anteriores sobre hogares con niños pequeños durante la pandemia encontramos que un alto porcentaje de las mujeres que expresaban dificultades en la compatibilización del trabajo con los cuidados se ubicaban a la vez en rangos de riesgo de depresión y mostraban un mayor nivel de agresividad hacia sus niños. El encontrar una mayor incidencia del muy bajo peso en mujeres con hijos previos es consistente con la hipótesis de que las mayores restricciones de tiempo en estas mujeres y los mayores niveles de stress a los que se vieron sometidas habrían repercutido en peores resultados perinatales.

Descartamos como explicación de los resultados negativos la infección del Covid-19 porque fueron muy pocas las mujeres embarazadas que se infectaron en 2020. Esto cambió en 2021, por lo que habrá que analizar el segundo año de la pandemia desde otra óptica. No encontramos tampoco evidencia de que hayan empeorado los hábitos de salud.

Resulta más difícil entender por qué para algunas mujeres la pandemia del Covid-19 mejoró sus resultados perinatales. Este no es un fenómeno exclusivo de Uruguay. Investigaciones para Holanda, Dinamarca y Botswana también encuentran que los períodos de encierro favorecieron la reducción del bajo peso al nacer. Al igual que en esos países, encontramos que el efecto sobre el bajo peso se da sobre todo por caídas en la prematurez mientras que no encontramos efectos sobre el retraso de crecimiento intrauterino. Algunos países atribuyen estas mejoras a una mejor calidad del aire, aunque pocos trabajos han probado esta hipótesis. En Uruguay la calidad del aire se encuentra en general en torno a los niveles recomendados, y si bien durante la pandemia bajó la circulación de vehículos, aumentó el consumo de leña para calefaccionar las casas, que es una importante fuente de contaminación. La evidencia sugiere que, para algunas mujeres, la pandemia favoreció la calidad del entorno intrauterino, quizás a través de una vida más tranquila, con mayor higiene, más descanso, menor probabilidad de infecciones (diferentes a las del Covid-19) y mejores hábitos.

No tenemos datos para refutar estas hipótesis. De todas maneras, lo que este análisis nos indica es que, una vez vuelta la normalidad, deberíamos prestar más atención al tipo de hábitat, interacciones y movilidad a las que se encuentra expuesta la mujer embarazada y quizás recomendar más trabajo híbrido y una actividad más equilibrada en pos de nacimientos más saludables. En paralelo, se debería focalizar la atención especialmente en mujeres con riesgo alto de prematurez y bajo peso, mujeres fumadoras, con hijos y bajos niveles de educación y hacer un seguimiento del embarazo que incluya un acompañamiento social, no solo obstétrico. Y en lo que refiere a los controles prenatales, asegurarse de que la telemedicina, que llegó para quedarse, cumpla con protocolos adecuados.