Cuando todo lo previo se da y consolida hay que buscar concausas comunes que expliquen el embrollo multifacético. Si damos con las fallas primeras y comunes, podremos tener propuestas y soluciones. Hora de pasar de grado; en lugar de ir a múltiples especialistas, que tira cada uno para su área, ir por los generalistas. Pero en esto, los uruguayos tenemos problemas serios.
Hoy los políticos o idóneos hablan de “transversalizar”. Proponen que los temas en cuestión se compartan por diferentes áreas estatales, vía los jerarcas a cargo. Pero somos yoruguas, el jerarca de turno lo delega a otros, y, si antes había un problema, ahora lo difuminamos sobre la base de múltiples visiones. Enredamos la madeja. Cartón lleno; todo queda como está.
Lo que nos falta es “sistematizar”. En esto somos casi analfabetos. Digo “casi” porque tenemos varios “sistemas” en el léxico y el diagrama teórico, pero resultan fallidos en lo conceptual y, por lo tanto, en la práctica. Salvamos los teóricos, reprobamos los prácticos.
Sistematizar requiere del razonamiento complejo que simplifica y sintetiza la visión. En vez de enfocarse en el intríngulis del laberinto, propone concentrarse en detectar la forma de salir de él. Los primeros son diletantes y se regodean en lo negativo. Los segundos son pragmáticos, resuelven el embrollo y avanzan en el camino positivo. Es lo que sucede en educación, salud, seguridad, etcétera.
Una prueba para entenderlo: en 2007 se concibió el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), del que todos cantan loas. Hablemos claro: el SNIS es un sistema asistémico, lo de “nacional” mejor no invocarlo al norte del río Negro, lo de “integrado” hay que preguntárselo a quienes se atienden en ASSE, mutualistas o seguros, y lo de “salud” es un debe mayúsculo, atendemos la enfermedad, no la salud.
¿Dónde se erró? Simple, se armó un buen diseño de acceso, se mejoró el financiamiento institucional, pero “olvidaron” adrede un detalle: se omitió hincarle el diente a los RR. HH. y la forma de trabajo médico en equipos integrados. Primó el corporativismo, no se podía ir contra los colegas y sus intereses. Hoy sigue el multiempleo que inhibe la lógica sistematización de los procesos. El desencuentro témporo-espacial de los profesionales es un absurdo que le pasa la factura a la calidad de la atención. Lo sufre la comunidad.
Uruguay es el único país latinoamericano que no forma salubristas, que se dedican a la salud poblacional (Public Health). Consecuencia de una decisión gubernamental en 1943: la Fundación Rockefeller (FR) propuso implementar Escuelas de Salud Poblacional (SP) en el continente. La medicina y la SP son esferas de conocimientos y prácticas diferentes y complementarias; se sabe desde la Grecia Antigua. A nadie en su sano juicio se le ocurre que los psicólogos, que estudian y atienden al individuo, se hagan cargo de la sociología, que estudia poblaciones. Lo mismo con contadores y economistas. O médicos y salubristas.
En 1943, el gobierno de la época solicitó que la ayuda FR fuera al futuro Instituto de Investigaciones Biológicas de Clemente Estable (IIBCE). Buena decisión. Lo pésimo es que Uruguay no haya encarado la formación de salubristas en 80 años, hasta hoy. Faltó conocimiento, criterio y voluntad.
En educación, CyT, seguridad, etc, mismo denominador común. Transversalizamos y no sistematizamos. Aclaro, porque antes mencioné a los políticos; la cuestión no es de colores o políticas partidarias —FA, CR u otras—, es cultural e idiosincrática, propia de todos nosotros.
El presidente recién estrenado mencionó la necesidad de “repensarnos”. Quiero creer que lo dijo en serio y que algo de lo antedicho puede ser considerado. Uruguay no puede ni debe desperdiciar otros cinco años, hemos perdido demasiado tiempo.
El ministro de Economía mencionó que la colcha no da para tapar nuestra humanidad, que hay deudas a honrar, que los contratos se cumplen y/o renegocian, que no prevé nuevos impuestos. Que para repartir hay que crecer. Que se necesitan inversiones. OK. Lo que hasta ahora no escuché (aclaro, tengo cierto grado de hipoacusia y suelo distraerme) fue que hay una veta concreta, a la vuelta de cada esquina, que puede ser una ingente fuente de recursos genuinos a breve o mediano plazo. Se ata al “repensarnos” y consiste en desentrañar la maraña de malgastos que hay en ministerios u organismos. Sobre todo en áreas no transables.
Podrán argumentar que tiene un costo político alto porque tocarían intereses y “derechos” consagrados. Si va a ser así, que lo expliciten. A la corta y a la larga implica optar por defender a unos pocos en detrimento de muchos. Al fin y al cabo, es la postura tradicional de Uruguay y los uruguayos hace más de medio siglo: Optamos por el statu quo que mantiene los absurdos a fin de evitar mejoras disruptivas que pueden mejorar la expectativa de un futuro mejor. ¿Será que este es el tema a repensar, decidir y hacer? ¿Con todo el elenco político? Porque se sabe, llevará —mínimo— un par de décadas o más. Cuatro quinquenios. Varios gobiernos.
En el quinquenio 2020-2025 elevé dos solicitudes de información pública al MSP. Referido al programa de detección del cáncer de mama (CM) y a las cesáreas innecesarias. Dos temas donde se hacen las cosas regular o mal, contra natura. La del CM la respondieron de forma franca y desnudaron la ineficiencia. La de las cesáreas la retacearon. Reitero, la cuestión no es del FA o CR, es de la uruguayez. Ayer elevé un par y pienso solicitar otras. Por lo del 25 de mayo de 1810, que dio inicio al proceso que irá cumpliendo el bicentenario: “¡El pueblo quiere saber de qué se trata!”. La intención no es criticar, es alertar que quizás no se esté actuando correctamente y puede mejorarse; es un planteo positivo y propositivo.
En 2021 se le propuso al MSP retomar un programa piloto llevado a cabo en Colonia entre 2008 y 2010 referido al tamizaje del CM. Fue un convenio entre el Hospital ASSE y el Evangélico de Colonia. Finalizó abruptamente con el cambio de gobierno, del FA al FA. Típico de Uruguay, hacemos las cosas a medias —ni fu ni fa— sea cual sea el partido a cargo. El resultado de ese piloto fue que el porcentaje de detección de CM en Colonia superó un 25% al de la media nacional. Ejemplo incómodo para el statu quo nacional.
La primera Guía del MSP para CM fue siete años después, la Pronaccan 2015. Resultó ser un extracto de lo que no hacemos o hacemos mal; desconoce el “estado del arte” de los mejores programas de tamizaje que, obvio, se dan en los países nórdicos.
Cuando quedó manifiesto el mal resultado de las políticas CM en Uruguay se solicitó una auditoría al Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y a la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Se realizó entre 2021 y 2022. Se informó al público a fines de 2023; el Ministro Salinas lo catalogó como “catastrófico”; no dejó margen a la duda. Ante eso, el MSP planteó una segunda Guía que vio la luz a mediados del 2024. Si la anterior era deplorable, la del 2024 es peor. Parecemos la Mafalda de Quino, si no queremos sopa, ¡dos platos! y marchemos presos.
Los malos resultados se pueden comprobar por dos vías: por las respuestas a la solicitud de información pública que el MSP dio en 2022 y por la consulta en el ámbito del International Cancer Screening Network (ICSN), creado en 1993 por ocho países (Uruguay fue uno de ellos). Los países que tienen mejores outputs surgen de este grupo. El piloto de Colonia de 2008 siguió esa línea de acción.
El problema de Uruguay con el tamizaje CM es que el MSP y el Pronaccan confunden lo que es: a) tamizaje, que opera sobre la población, área SP y salubristas, y lo que es b) diagnóstico oportunista, cuando refiere a la decisión médica con su paciente, el individuo. Lo que no existe en el contexto internacional es el “tamizaje oportunista”, que es lo que Uruguay dice que hace. O es tamizaje SP reglado o es diagnóstico Md oportunista. Mezclar ambos conceptos es un engaño.
En el ICSN, hace algunos años, hubo un grupo que pretendió mezclar ambos conceptos y prácticas, se le clasificó como “wild screening”, tamizaje salvaje, y se le desechó. Las cosas por su nombre. La Guía CM 2024 persiste y lo deja claro en (pág. 39): “... en nuestra Guía estos conceptos fueron desarrollados en el contexto de la estrategia de tamizaje que se aplica en nuestro país (…) un tamizaje oportunista basado en las recomendaciones que el médico realiza individualmente a cada paciente, siempre priorizando el beneficio”. Y lo repite en la pág. 61: “Sin embargo, tener presente que esta GPC tendrá aplicación en Uruguay, donde existe una estrategia de tamizaje oportunista que se basa en las recomendaciones que cada médico brinda a sus pacientes en forma individual”. Vieja práctica, mezclar chicha con limonada y dar gato por liebre.
La Guía CM 2024 desconoce el ranking internacional de éxitos en tamizajes CM. Optan por seguir la orientación de la ACR de EE. UU., American College of Radiology, que responde a intereses específicos. Tiene un sesgo evidente. En la bibliografía de la Guía se cita tres veces a un referente de renombre internacional, Richard Hendrick. Es coautor de un paper que viene al caso, en él dice: “Breast cancer screening in the United States is complicated by conflicting recommendations from professional and governmental organizations”.1
Y ya que estamos en el tema, rescato este párrafo del informe Impact de la Auditoría IAEA y OPS, pág. 33: “... en la política de control del cáncer se deberían establecer estrategias de mitigación para reducir el riesgo de conflicto de intereses entre los prestadores de servicios médicos y los contratistas privados. (…) conviene señalar que siempre existe un riesgo, y que la interferencia de estos actores externos puede afectar la gobernanza”.2 Clarito.
La forma en que la Guía CM 2024 determinó extender el rango de edades para estudios mamográficos (de 40 a 74 años) fue peculiar. Estuvo a cargo de un Grupo Elaborador de la Guía (GEG) con 27 referentes de distintas especialidades (pág. 58): “Las reuniones del GEG se llevaron a cabo de manera virtual (…) discutió la calidad de la evidencia y la factibilidad de implementar recomendaciones en el país (…). La definición (…) por consenso de los participantes, a excepción de la edad de inicio y periodicidad de tamizaje en las mujeres de riesgo promedio para la que se utilizó la votación”. Algo chirria.
Transversalizamos con especialistas, no sistematizamos con generalistas. Se convoca un GEG que vota el tema más discutible, y sale por mayoría. Surge la duda: ¿la clave estuvo en el peso relativo de las especialidades convocadas? La interrogante figura en la solicitud de info pública elevada al MSP. El tema tiene un elemento adicional que es clave aclarar. Radica en que la Guía no solo convoca a 27 referentes, sino que los respalda con instituciones, organismos y grupos de máxima relevancia en Uruguay. Induce naturalmente o explícitamente a pensar que ellas respaldan la Guía CM 2024. (pág. 7): “Institución Representada”. Sería bueno que algunas de ellas lo aclararan; las hay con máxima responsabilidad y representatividad académica a nivel nacional.
Cierro con cinco comentarios.
1. Al ministro de Economía, sugerirle que le solicite al MSP el resultado del “Costo Beneficio” del programa CM en Uruguay. En 2022 respondieron que no lo conocían (obvio, no recaban datos, no controlan, se cosecha lo que se siembra). La idea no es que ahora lo obtenga, es que incite a efectuarlo y comunicarlo. Inicio las cosas quieren.
2. El presupuesto para salud es similar al de los países del primer mundo. En detección temprana CM seguimos pautas que nos dejan a la par de los más subdesarrollados de África. Ver las gráficas de las págs. 27 y 28 de la Guía Pronaccan 2024; todo un símbolo de lo mal que hacemos. Décadas de ineficiencias consolidadas, estampadas en el mapa mundi.
3. El piloto propuesto al MSP para Colonia en 2021 al 2023 —que no tuvo respuesta— emigró a un país nórdico de la UE. Será motivo de una presentación en la reunión bianual ICSN en Dinamarca, junio de 2025.
4. Hacia fin de año están previstas unas Jornadas Internacionales con Salubristas y expertas del ICSN en screenings. Hubo de hacerse en Colonia en 2023; ahora se plantea hacerla en La Plata, en Bs. As. o en Colonia, según pinte la cosa. Quizás en esa reunión los visitantes puedan analizar y concluir que lo que Uruguay propone y hace en screening CM es lo correcto y adecuado, y recomienden rever todo lo que hasta ahora se ha propuesto en el ICSN. Aunque también podrían concluir, fehacientemente, lo contrario. No prejuzguemos.
5. Hace tiempo aprendí el valor de seguir la secuencia de pienso, digo y hago. Con una salvedad, al “digo” lo escribo. El piloto ofrecido y no atendido por el MSP de Uruguay en cuatro años fue entendido y aceptado por un país nórdico en cuatro semanas. Y probablemente también se haga en una comunidad de la provincia de Bs. As., Argentina. No requiere más recursos económicos, es pura logística, método y sistematización. Y a la evaluación del Costo Beneficio le agregamos la Calidad, la Ética y la activa y comprometida participacion comunitaria. El mundo tecno de inteligencia artificial (IA) que viene requerirá que la inteligencia natural humana se exija al máximo. Hay cuestiones soft que son intrínsecamente humanísticas y no se les puede ni debe dejar libradas a la falta de albedrío de las IA.
Finalmente, una reflexión: Uruguay avanza rápido en exportar neuronas. Sea en formato emigrar personas o vía internet, transfiriendo proyectos e ideas. Un desperdicio y una irresponsabilidad generacional.
Urge repensarnos.
Gonzalo Pou
1. Ver https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35068237/
2. Ver https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/2023-09/respuesta%20y%20resoluci%C3%B3n%204605_removed%20%281%29.pdf
