El MSP debe dar señales de “profesionalización de su gestión” si pretende tener “crédito” para tomar decisiones en la reforma de la salud, dice Basso

—Las reformas de la salud en el mundo son siempre desafíos muy complejos para las sociedades. En realidad son muy pocas las reformas exitosas, hay mucha acumulación de experiencias que se han frustrado o que han logrado parcialmente los objetivos que se han planteado. Esta reforma combina dos componentes: la forma de financiamiento del seguro de salud es el más conocido y que mejor ha logrado transmitir. Aparece como un gran desafío seguir construyendo la estrategia del sistema.

—Cuando asumió su cargo dijo que la complementación era un tema a trabajar y que no quería que trabas institucionales fueran a limitar la atención. ¿Qué es lo que se propone?

—Los convenios de complementación entre prestadores son instrumentos importantes y en algunos casos ejemplifican el aprovechamiento de recursos. Tenemos que acordar que en un convenio ganar-ganar no necesariamente se plantea una estrategia de construcción de sistema. Uno puede hacer un convenio entre dos instituciones cuyas directivas circunstancialmente acuerdan que es beneficioso un convenio, pero eso no asegura un proceso de construcción de sistema. Es un camino, pero no lo asegura. Los acuerdos generalmente son temporales y dependen de las voluntades de las directivas. Hay que buscar procesos de diseños que vayan consolidando aún más al sistema.

Tenemos los cargos de alta dedicación. Parece razonable que esos cargos, sobre todo donde hay falta de recursos, jueguen con lógica de sistema. Que esa alta dedicación esté no solamente para potenciar a un prestador sino también para potenciar las necesidades en el territorio.

—Hoy los llamados a esos cargos se hacen por parte de una institución, ¿podría cambiar eso?

—Aspiramos a discutir esos temas. El gran desafío es cómo construir más y mejor sistema. La construcción del seguro ya está, pero también es muy dependiente de la construcción del sistema. Los costos van a estar muy vinculados a estas cosas: a la correcta utilización del equipamiento, a la correcta relación costo-beneficio de cada uno de los recursos. Hay que evitar la natural fragmentación que la lógica del sistema empuja.

—Los médicos han insistido en que la reforma ingrese en una etapa que apunte a la calidad asistencial. Hay incluso un reclamo sobre acreditación de hospitales para que el usuario sepa las capacidades del lugar en que se atiende. ¿Apuntan a eso?

—Sí, justamente. Lo hemos conversado. Los estímulos a los prestadores, que se explicitan en las metas asistenciales, tienen que tener dos grandes objetivos: estimular la complementación y la calidad.

—¿Podría haber metas específicas para eso?

—Claro, por ejemplo nosotros habíamos pensado en algo así como que todos ganan o todos pierden si en determinado territorio se mejoran o no determinados indicadores. Por lo tanto habrá prestadores que se interesen en que su competencia también tenga un buen desempeño en esa meta, porque parte del resultado se va a jugar en que logren mejorar el indicador en ese territorio. Es un diseño que tiene que combinar el razonable estímulo para el desarrollo institucional propio con el necesario estímulo para la complementación. En estos años se ha hecho mucho esfuerzo en metas vinculadas a estructuras y procesos, ahora queremos poner el énfasis en medir los resultados. Es muy fácil decirlo pero es enormemente complejo hacerlo. Hay muchas investigaciones en torno a cómo medir resultados en salud, y la enorme mayoría de los trabajos dan cuenta de fracasos. Partimos de que es complejo, pero es posible. Es necesario para que el prestador que hace bien las cosas sepa que hay alguien que se da cuenta, lo estimula. Y que además ese prestador tenga la seguridad de que cuando se da la información pública sobre su performance, la población la va a conocer y va a poder tener un elemento más de opción. El tema de medir resultados en salud es el que más nos interesa. Vamos a empezar progresivamente y consensuadamente.

—¿En qué áreas?

—Nos interesa muchísimo el primer nivel de atención. Buena parte de los problemas de salud se resuelven en el primer nivel. Pero cuando uno hace esa afirmación tiene que identificar un mecanismo que permita medir eso. Si las cosas no se resuelven en el primer nivel de atención, se sobreutilizan especialidades. Se dice que el problema de la reforma es la falta de especialistas. Puede haber falta, pero el tema es saber qué capacidad de resolutividad tiene el lugar donde se tienen que resolver las cosas. Tenemos que ver que los problemas se resuelven donde se tengan que resolver, tener indicadores que nos permitan medir que eso efectivamente sucede y estimular a que eso se haga. Además que eso se derrame al equipo de salud, que se sientan reconocidos y estimulados.

—¿Qué tipo de estímulos puede haber?

—Estímulos de capacitación. No necesariamente remunerativos. Nosotros trabajamos en la Intendencia de Montevideo con los compromisos de gestión; si colectivos de funcionarios logran algunos objetivos, sienten que alguien los evalúa y además tienen alguna compensación. Hemos encontrado mucho interés en todos con los que hemos conversado. Por eso a mediano plazo vamos a ir modificando las metas hacia la complementación y la calidad.

—Lo que usted propone es poner una lupa sobre la utilidad de las metas asistenciales. ¿Siente que hoy las instituciones cumplen estas metas de una manera burocrática, un simple papeleo a cambio de dinero?

—No descarto nada. No tengo elementos para afirmarlo contundentemente, pero es un riesgo. Un riesgo que hay que prevenir y tratar de resolver. Cualquier proceso que aumente la cobertura tiene el desafío de la calidad. Y estamos viendo cómo mejoramos las capacidades del Ministerio de Salud para plantearnos como objetivo la mejora continua y para eso la herramienta que entendemos tenemos más cerca es modificar progresivamente las metas.

—En su discurso de asunción también habló sobre los recursos humanos dentro del Ministerio de Salud. ¿Qué ideas tiene?

—Hay un tema de primer orden que es generar un Estado eficiente, que utilice adecuadamente los recursos para hacer mejor las cosas. Para eso hay que mejorar la organización y hacer una fuerte apuesta a la profesionalización, contar con cuadros técnicos. El gran desafío es tener una estructura delgada, ágil y con capacitación potente. Tenemos que ir progresivamente a tener más que calidad, cantidad. Más que un número importante de funcionarios, muy buenos funcionarios. Y eso implica generar actividades de capacitación y formación para ir poniéndolos en condiciones de enfrentar la nueva etapa de la reforma. Estamos dando todas las señales necesarias para profesionalizar al máximo la gestión y estimular una cultura institucional en el Ministerio que le dé los créditos que se necesitan para seguir tomando decisiones en materia de reforma de salud que son cada vez más complejas y que requieren demostrar que hay capacidades para esa toma de decisiones. Eso nos lleva a otro tema, que es la informatización. Sin sistema de información potente no se pueden tomar decisiones. Tenemos muchos datos pero no tenemos un buen sistema de información. Hay un volumen de información que tiene que jugar en toda la cancha. Estamos reviendo temas muy tradicionales de las funciones esenciales del Ministerio, como las habilitaciones, el monitoreo y el control de estructuras. Hay muchas de esas cosas que hoy uno puede hacer sin necesidad de tener una actitud presencial. Alcanza con cruzar información para identificar en dónde puede haber puntos críticos y no tener una estructura rígida con un checklist, eso ya está superado.

—En el MSP a menudo las habilitaciones se demoran, requieren visitas de personal del Ministerio a los lugares y un procedimiento a veces tildado como “muy burocrático” por parte de las instituciones que la solicitan. ¿Planea cambiar ese funcionamiento?

—Ese es un sistema superado que puede de alguna manera hacerse más eficientemente con un buen sistema de información.

—¿Propone terminar con un sistema rígido y pasar a una forma de trabajo basada en el análisis caso a caso?

—La forma de control se debe repensar a partir de un sistema de información que permita identificar dónde se juegan los aspectos sustantivos del proceso asistencial o de la toma de decisión del proceso asistencial. Implica seguramente direccionar la actitud presencial, tener una mayor competencia de lo que hay que ir a ver. Las estructuras rígidas y mecánicas terminan siendo burocrático-administrativas y no me dan seguridades. Necesitamos tener un buen nivel de información para ir a ver lo que quiero ver, no lo que me muestren. Es un diseño muy ambicioso en términos de construcción de Estado, es un Estado distinto con funcionarios más capacitados y con un sistema de información potente.

—¿Y con menos funcionarios?

—El número depende de lo que me plantee. Sí quiero más funcionarios capacitados. Soy un fanático de pelearme con las estructuras porque son herramientas, la herramienta está en función de lo que quiero hacer. Las organizaciones, sobre todo las públicas, defienden mucho las estructuras y eso genera ciertas rigideces que después son muy difíciles de modificar. Precisamos herramientas ágiles que nos permitan lograr los objetivos.

¿Cómo logro generar una cultura institucional que estimule la participación, capacitación, el reconocimiento y la motivación? Hay mucha gente que sabe que fuera del Ministerio podría tener mejores recursos, pero si está motivada se queda. Hoy cualquier política de gestión humana pasa por la motivación. La remuneración es un componente que tiene que estar acompañado de este proceso de construcción del sistema. Necesitamos trabajar en estos temas de reforma del Estado.

—¿Aspira a que el MSP funcione como piloto de reforma del Estado?

—Soy un convencido de que si no nos transformamos es imposible avanzar en la reforma, porque el nivel de exigencia que requiere la autoridad sanitaria no se puede resolver con una estructura burocrática administrativa. La idea es construir una conducción política del Ministerio con una estructura delgada, ágil y profesional, con una serie de procedimientos en materia de gestión que resuelva los desafíos.

El futuro del Clínicas

—El futuro del Hospital de Clínicas enfrenta hoy a la Universidad y a sus funcionarios. ¿Qué rol jugará el MSP?

—Hemos tenido varias reuniones con las autoridades universitarias, de las cuales depende el hospital. Su objetivo final es la incorporación del Clínicas al Sistema Nacional Integrado de Salud. Me consta que hay una serie de borradores que han ido trabajando pero están en etapa de construcción. Estamos atentos a que nos hagan llegar un documento. Aspiramos a que todos los recursos públicos estén en una lógica de sistema. La enorme mayoría de los usuarios son de ASSE, que tiene que lograr articular con todos prestadores públicos, entre ellos el Clínicas.

El IMAE en Tacuarembó

—Los IMAE cardiológicos están concentrados en la capital. Existe una propuesta para instalar uno en Tacuarembó. ¿Se hará?

—Está en el orden del día para su eventual decisión del Fondo Nacional de Recursos (FNR). Todavía falta completar algunas informaciones que hemos solicitado. El fondo les está pidiendo información a sus equipos técnicos sobre el desempeño en cada una de las áreas vinculadas a los IMAE, de cantidad y calidad, posibilidad de accesibilidad y expectativas de un buen desempeño.

—¿Usted considera que debería haber un IMAE al norte del Río Negro?

—Lo estamos estudiando, está interesante pero todavía no está la decisión tomada.