Todo más difícil
En general, quienes trabajan con pacientes críticos saben que tienen una gran responsabilidad, pero también que en una pandemia es en el comportamiento de la comunidad donde se juega la suerte de muchos pacientes. El profesor agregado de Medicina Intensiva y jefe del CTI de la Asociación Española Arturo Briva, que coincide con esta perspectiva, explicó a Búsqueda algunos de los problemas que enfrenta la especialidad para cumplir con su trabajo.
Para empezar, el paciente Covid que está grave demanda más tiempo de atención que los demás debido a las necesarias medidas de aislamiento. “Pensá en una actividad en lo que vos sos bueno, tener que hacerla con botas de lluvia, equipado como en un apiario, lentes y bufanda. El rendimiento baja, empezás a cansarte. Antes podías estar media hora al lado de un paciente, pero ahora se agrega el estrés por no contagiarte vos, la deshidratación. Podrás estar mejor o peor entrenado, pero no te acostumbrás. Tengo que vestirme para asistir al paciente y si me visto bien demoro de 10 a 12 minutos. Si alguien se viste en 30 segundos tengo un problema. Es alguien contaminado que va a contaminar al resto del equipo. Entonces la cercanía y la respuesta rápida se pierde. Ponemos cámaras, sistema de monitoreo para paliar un poco eso, pero no sos el mejor vos, solo intentás hacer las cosas a pesar de”, contó el profesor Briva.
“Te empezás a cansar y a frustrar y si no te pasó nada en seis meses vas a bajar la guardia. Todos somos humanos, los miedos existen y además tenemos médicos hipertensos, diabéticos, obesos, mayores de 65 años, que forman parte de la población de riesgo”, advirtió.
Entre los 35 y los 60 años un intensivista está en su mejor etapa de rendimiento profesional. Pero el problema es que la especialidad dejó de ser tan atractiva y ya antes de la pandemia había déficit de personal, tanto médico como de enfermería.
Aunque no todos lo logran porque hay tres tipos de salario, un intensivista puede ganar $ 25.000 en una guardia de 24 horas, pero la especialidad demanda mucho esfuerzo. En el caso del personal de enfermería la situación es peor. Son pocos, pero la profesión sigue sin estar reconocida y como en la mayoría de los casos deben trabajar en dos lados a menudo no coinciden los días libres.
“Ocurre que en dos meses no tienen un día libre completo. ¿Cómo crias a los hijos así? Son seres humanos que tienen una vida. En la medicina también pasa, tenés médicos que enganchan guardias y guardias”, contó.
Para el dirigente sindical de la salud privada Jorge Bermúdez las cosas son más simples: “En los enfermeros, los bajos salarios determinan el multiempleo, mientras que, en los médicos, sobre todo en algunas especialidades, se debe al afán de lucro, algo que resulta más patente en el interior del país, donde se convierten en dueños de alta tecnología y de estancias, integrantes de la alta burguesía”.
Bermúdez advierte que el multiempleo en la salud, que puede poner en riesgo el sistema si los trabajadores se enferman de Covid, no va a disminuir, “menos cuando el gobierno hace caer la masa salarial global que intenta tapar con una pseudo exitosa gestión de la pandemia”.
El doctor Nicolás Nin, uno de los coordinadores del CTI del Hospital Español, elegido como centro de referencia estatal en Covid, relató su experiencia. “La gran preocupación fue tener los equipos de protección personal y practicar en la vestida y desvestida. Actualmente lo hacemos de manera mucho más rápida y ya es parte de nuestro quehacer diario. No hemos tenido contagios del personal dentro de la unidad a lo largo de los meses pese al gran número de pacientes graves”.
Desde octubre hasta ahora, se ha atendido a más de 60 pacientes con neumonía grave por Covid. “La única manera de vencer esta enfermedad es trabajar en equipo y unidos. Para esto contamos con un gran equipo, que va desde médicos con gran experiencia en cuidados intensivos y enfermedades respiratorias graves, médicos más jóvenes en formación, y anestesistas que colaboran con nosotros en la unidad. A su vez un equipo de licenciados en enfermería, auxiliares de enfermería, auxiliares de limpieza, camilleros y servicios de apoyo. Cada uno cumple una función clave”, declaró Nin.
Foto: Pablo La Rosa / adhocFOTOS
Miedo, cansancio y comunicación distorsionada
Igual que Briva, Nin llama la atención ante el desgaste del personal: “Venimos hace muchos meses con esta tarea. El paciente Covid demanda mucho más esfuerzo a nivel físico y emocional, por las dificultades en la comunicación, el aislamiento que padecen los pacientes y la gravedad que muchos presentan. Por lo tanto, el equipo asistencial está bastante cansado y de continuar varios meses más, el desgaste laboral en nuestro personal puede ser un tema muy serio a considerar. A esto se suma el miedo a enfermarnos y el peor de los miedos que tenemos, llevar desde el hospital la enfermedad a nuestras familias. También vamos acumulando las cicatrices emocionales de muchos pacientes que han fallecido en estos meses, dado que es una enfermedad con una muy alta mortalidad (50% de los que ingresan a terapia intensiva) y que afecta a gente de edad intermedia y adultos mayores, pero también gente joven”, contó y recordó que después de la muerte de un paciente joven quedó tan afectado que necesitó tres días para recuperarse.
También explicó que “la comunicación está totalmente distorsionada” debido a que aun con “los pacientes que están despiertos y lúcidos la comunicación es compleja, porque tenemos tapabocas y escafandra, y el tacto disminuido por los guantes”.
A su vez, “las familias tienen visitas restringidas dada la situación sanitaria, y muchas de ellas no pueden venir, por al menos 14 días, debido a que se trata de brotes intrafamiliares y quedan en cuarentena”.
Debido al riesgo de contagio se recurre a los informes telefónicos, pero Nin, preocupado por humanizar la medicina intensiva, dice que “el contacto visual al hablar con las familias es algo que por momentos echamos mucho de menos”. La muerte está siempre ahí: “Si el paciente está en agonía o fallece siempre intentamos que la familia esté presente con sus seres queridos y tenemos protocolos al respecto para poder implementarlo, pero esta enfermedad ha dejado muchas personas sin poder ser despedidos por las familias e intentamos evitarlo”.
El fantasma de la saturación
Cuando comenzó la pandemia en Europa, médicos italianos y españoles que habían hecho su carrera en especialidades como gastroenterología o cirugía, terminaron trabajando en un CTI sin tiempo para prepararse y debido a eso muchos pacientes que podían salvarse murieron.
Advertidos por sus colegas, ya tres días antes de que el primer caso llegara a Uruguay, los intensivistas locales intentaron sensibilizar a las autoridades acerca del riesgo de saturación.
En mayo, el tema fue planteado mediante un informe en el Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) a Presidencia, pero no hubo una respuesta.
El Ministerio de Salud Pública (MSP), sin embargo, encargó un plan de contingencia del personal de la salud para los CTI al doctor Víctor Píriz y también un Plan Nacional de Enfermería para capacitar más personal.
El presidente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI), Julio Pontet, dijo a Búsqueda que las medidas adoptadas estuvieron acordes a la fase de la pandemia que vivió el país el año pasado. El llamado “escenario 2” era bastante tranquilo en noviembre, cuando había un promedio de cinco pacientes con Covid en los 52 centros que están funcionando.
Pontet indicó que, cuando la situación cambió y se llegó a manejar la hipótesis de saturación para fines de febrero, lo primero fue recurrir a unos 150 intensivistas aún sin título y estudiantes de posgrado (residentes) antes que a otras especialidades, para luego apelar a otros que pudieran ayudar a los graduados con más experiencia.
Hasta el 17 de enero, cuando el crecimiento de los casos se detuvo, y llegaron a haber 116 pacientes en CTI, las críticas llovían sobre las autoridades, por el tiempo que se había perdido en capacitar al personal en caso de catástrofe.
Para peor, el presidente Luis Lacalle Pou había errado en una conferencia de prensa al comentar al ministro Daniel Salinas, que se formarían nuevos intensivistas. El 10 de setiembre, el presidente firmó un decreto que habilita la flexibilización de las dotaciones de los CTI.
Entre los que trabajan en medicina existe consenso en que un enfermero y un médico de pacientes críticos no se pueden preparar ni orientar en un día, ni solo mediante unos cursos a distancia. Los que están más cerca son los anestesistas, pero según la doctora Daniela Paciel, que es intensivista e infectóloga, existen también algunas diferencias que hay que formar y entrenar.
“Si pongo a gente nueva se van a morir más”, explicó el doctor Barbato, mientras que la responsable de áreas especializadas del Hospital de Clínicas, Sandra Figueroa, contó que ella necesitó cinco años trabajando en un CTI para decir: “Que me traigan cualquier tipo de paciente; recién entonces consideré que podía ser referente de otros”.
Según la licenciada Figueroa, existen estudios serios que muestran que un mes después de que a una enfermera se le agrega un nuevo paciente crítico la mortalidad aumenta.
Paciel advierte que en un CTI casi todo es muy sensible: “Por ejemplo está el tema del equipamiento personal: si es de menos te afecta a vos, si es de más afecta al paciente”.
Un momento de alarma entre los especialistas en pacientes críticos supuso un llamado de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que se publicó el viernes 22, para cubrir cargos de medicina intensiva con técnicos de otras especialidades. La convocatoria provocó una dura respuesta de la cátedra de Medicina Intensiva de Universidad de la República (la única en el país), a la que ASSE no había consultado.
“En cuanto al CTI estamos haciendo trabajo fuerte de prácticamente duplicación de las camas, que en su gran mayoría se están instalando para quedarse”, dijo el presidente de ASSE, Leonardo Cipriani, a la prensa luego de comparecer ayer miércoles ante la comisión de Salud del Senado.
Cipriani informó que esta semana se pusieron operativas ocho camas en el hospital de Lavalleja y otras siete en Maldonado, mientras que este jueves se duplicarán las camas de CTI en el hospital de Salto y se incrementarán en cinco las de Paysandú.
“Queremos remarcar y dejar claro a la población que cada vez que aumentamos camas es con todo el equipo técnico y médico que necesita”, afirmó Cipriani. Acerca del plan de ASSE para capacitar a médicos de “especialidades afines” a los cuidados intensivos dijo que serían como un plan de apoyo ante un eventual “estrés del sistema” que por ahora “está lejos de colapsar”.
El profesor Briva, con una mirada menos optimista, sostuvo que “después de las primeras recomendaciones del GACH en mayo, donde se dice que se deben entrenar y mejorar la capacidad de los recursos humanos en medicina intensiva” la respuesta fue “‘aumentemos las camas de CTI, monitores’, pero el problema es que te quedás sin gente y ya venías con déficit. El dinero es un problema, pero es el menor de los problemas”, opinó.
Cuando ASSE lanza el llamado a aspirantes la cátedra respondió por primera vez en forma pública que no había recibido ninguna solicitud de asesoramiento ni de ningún plan de formación. “En eso tenemos un rol insustituible, posgrado no hay en una privada”, indicaron.
La cátedra define cuáles son más fáciles de reclutar para el trabajo en CTI: intensivistas de pediatría, los anestesistas y el grupo de cardiólogos e intensivistas que ven pacientes críticos en los IMAE. Según el profesor Briva eso tiene un doble motivo: están cerca y además permanecerán ociosos si la pandemia sigue avanzando. Los graves serían los adultos y no los niños. “Les pido una mano, los entreno y después vuelven a la práctica donde tienen su formación fuerte”.
El lunes 25, el Sindicato Médico (SMU), la Federación Médica del Interior (FEMI) y la SUMI pidieron una reunión para expresar su posición contraria a la forma en que se manejó el tema y recibieron la promesa de mejorar, según explicó uno de los participantes de la reunión, el dirigente del SMU, Federico Preve.
La doctora Verónica Pérez Papadópulos, directora de la emergencia de Casa de Galicia y virtual candidata a la presidencia del SMU por la oposición a la lista histórica de mayoría frentista, cree que “no se perdió el tiempo”.
El exministro frentista Miguel Fernández Galeano presentó en diciembre un informe muy crítico a la Mesa Política de la coalición. “Tienen una soberbia patricia y no saben que no saben”, dijo respecto a las decisiones del actual gobierno.
“Todos nos damos cuenta de que si la pandemia avanza se puede llegar a la saturación. Está claro que todos tenemos que poner el hombro para evitar que se llegue a esa situación o que el impacto sea lo menor posible”, opinó Briva.
Pero predecir cuándo se va a saturar un sistema no es tarea sencilla. “Existe una enorme incertidumbre, es increíble lo poco que se sabe, estoy atónito por la cantidad de preguntas sin respuesta”, confesó a Búsqueda el biólogo especializado en datos Daniel Herrera, que integra un grupo de trabajo formado por científicos.
Foto: Pablo La Rosa / adhocFOTOS
“A las apuradas, un clásico uruguayo”
El secretario de la SUMI, Luis Núñez, uno de los intensivistas más reconocidos, dijo a Búsqueda que los CTI locales, que representan unas 25 camas cada 100.000 habitantes, una cifra parecida a la de Alemania, están, sin embargo, muy atrasados en materia edilicia y en algunos casos también en la tecnología.
La doctora Paciel parece estar más de acuerdo con Núñez: “Hay cuartos médicos en algunos CTI que no tienen las condiciones mínimas y donde los médicos deben dormir apilados. Los médicos aceptamos condiciones de trabajo increíbles, estar donde apenas hay un ventilador”, afirmó.
Mientras Núñez sostiene que estamos atrasados respecto no solo a España, sino también a Argentina y Chile, sus colegas Pontet y Nin tienen una visión más optimista. “Tenemos poco para envidiarles”, concluyó el presidente de la SUMI, que al mismo tiempo se defendió de algunas críticas por estar a ambos lados del mostrador: es la máxima autoridad de la sociedad científica y gremial de los intensivistas, pero al mismo tiempo jefe del CTI del Hospital Pasteur.
Respecto a la formación de médicos de urgencia con colegas de otras especialidades, Núñez opinó que “se trata de un clásico uruguayo, porque siempre pensamos que acá no va a pasar y después hacemos todo a las apuradas”.
Núñez recordó que hubo días sin pacientes Covid, pero que luego trepó a uno de cada cuatro y eso considerando que el invierno fue calmo debido a la poca movilidad y que en verano la ocupación de camas es tradicionalmente más baja.
En cuando a la saturación, advirtió que no siempre se comprende bien el problema, porque las 770 camas no son un sistema, sino que están distribuidas en todo el país, de modo que si se llega al 70% de ocupación general eso significa que en algunos se está ya en un riesgoso 85%, porque los promedios pesan en las unidades grandes.
Si Núñez y la licenciada Figueroa tienen razón, entonces Uruguay ha perdido un tiempo que puede resultar imposible de remontar, sobre todo en la capacitación del personal. Algunos adjudican ese retraso a que se apostó primero a los hisopados y ahora a la llegada de las vacunas.
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