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Reorientar el rumbo hacia el primer nivel de atención
El modelo de atención continúa estando fuertemente basado en las especialidades; la figura del médico familiar o generalista, como referente de la atención básica, coordinador de cuidados y velador de la prevención y promoción de salud, no ha tenido una suficiente inserción en el sistema
A pesar de haber sido uno de los pilares de la reforma del 2007, instaurar un modelo de atención de salud centrado en el primer nivel continúa siendo uno de los principales desafíos del sector salud. El modelo de atención continúa estando fuertemente basado en las especialidades. La figura del médico familiar o generalista, como referente de la atención básica, coordinador de cuidados y velador de la prevención y promoción de salud, no ha tenido una suficiente inserción en el sistema. Esto trae diversos problemas: bajos niveles de promoción y prevención de salud; un uso de servicios de especialistas, de emergencia y hospitalizaciones ineficaz, inoportuno e ineficiente; se pierde la mirada integral, humanizada y coordinada de los cuidados, y se diluye el vínculo y la confianza médico-paciente, elemento clave en cualquier proceso de atención y curación. El resultado es peor salud a un mayor costo.
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Los sistemas de salud más avanzados tienen modelos que giran en torno al médico de atención primaria, también denominados médicos de cabecera, de familia o de referencia. En estos países, una mayor proporción de médicos de atención primaria se asocia con menos hospitalizaciones innecesarias, menos consultas de emergencia, mejor coordinación de las consultas con especialistas, mayor uso de servicios preventivos, así como con menor mortalidad, mayor esperanza de vida y menores costos. Por ejemplo, en Dinamarca, Países Bajos, España y Reino Unido, la atención primaria opera como punto de acceso al sistema. Los usuarios del sistema tienen asignado un médico general, que cubre las afecciones físicas y psicológicas más comunes, desempeña tareas de prevención primaria y secundaria (vacunaciones, tamizajes), hace el seguimiento de enfermedades crónicas de baja complicación (diabetes, hipertensión, problemas leves de salud mental, depresión), y asume tareas de promoción de salud, como ofrecer recomendaciones y tratamiento para dejar de fumar o aumentar el ejercicio físico. Los sistemas difieren en la facilidad con que los usuarios pueden acceder a médicos especialistas. En Países Bajos, Reino Unido o España, los médicos generales actúan como médicos de puerta de entrada, frenando las consultas con especialistas o internaciones innecesarias. En otros países, como Alemania o Francia, el rol de primer contacto obligatorio de los médicos generales es menos notorio.
En Uruguay, los médicos de familia y comunitarios tienen poco reconocimiento social e institucional, y los esquemas de incentivos tampoco contribuyen a realzar su rol: sus remuneraciones están muy por debajo de las de otras especialidades. Si bien el sistema de atención primaria y el rol de los médicos familiares y comunitarios está un poco más avanzado en ASSE, está lejos de consolidarse en cualquier prestador.
En 2020 había en Uruguay 2.508 médicos activos en las especialidades básicas que brindan atención primaria (medicina familiar y comunitaria, pediatría y ginecología), 2.296 en especialidades anestésico-quirúrgicas y 5.218 en otras especialidades. Esto representa una razón de médicos de atención primaria activos a especialistas activos de 0,33, frente a 0,66 en Dinamarca y 0,56 en Países Bajos. A esto se le suma una oferta insuficiente de licenciados en Enfermería en relación con médicos. En Uruguay, la relación es de 0,4 enfermeros por cada médico, aproximadamente 2,5 médicos por cada enfermero titulado. En los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), esta relación es inversa, con 2,4 enfermeros por cada médico, a la vez que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda alcanzar una proporción de tres enfermeros por cada médico.
Las autoridades sanitarias han intentado mover el foco del sistema hacia la atención primaria a través de las metas asistenciales. Se buscó premiar a aquellos prestadores que aumentaran la referenciación de usuarios a médicos de referencia, los que capacitaran al personal en temas como depresión, violencia doméstica y salud sexual y reproductiva, y los que adhirieran en sus consultas a las pautas de los programas nacionales preventivos. Sin embargo, la aguja ha sido difícil de mover.
¿Qué podemos aprender de los países desarrollados para profundizar en la orientación del modelo de atención hacia el primer nivel?
Una primera idea es usar herramientas de demanda y no solo de oferta. Para incentivar estos cambios hay que trabajar a nivel de los usuarios y no solo de los prestadores. Por ejemplo, los usuarios en Dinamarca pueden elegir entre dos sistemas de atención: a) pueden optar cada año por la atención gratuita de un médico general y por los especialistas a los que este médico deriva, o b) pueden elegir libremente cualquier médico o especialista en cualquier momento, pero en ese caso, tienen que pagar un copago (un porcentaje del costo). La mayoría elige el primer sistema. Una posibilidad entonces es que se le dé a elegir al usuario de Fonasa o de ASSE el médico de referencia con el que quiera atenderse en el año (o se le asigne automáticamente uno si no elige). En caso de querer consultar a otro médico o ir directamente a un especialista, se le cobraría un copago.
También desde el lado de la demanda, la cercanía es clave para que el usuario tenga facilidad de acceso a la atención. Para que un modelo de atención primaria funcione, debe haber una buena red de consultorios distribuidos por todo el territorio. Tanto en Dinamarca como en el Reino Unido y los Países Bajos los médicos de atención primaria trabajan en prácticas independientes, junto con otros médicos y licenciados en Enfermería, y son remunerados a través de una combinación de pagos capitados por paciente y por actos que se quieren incentivar. En Uruguay no es descabellado pensar en un sistema de este tipo, en el que una misma práctica de atención primaria pueda atender pacientes de varios seguros (prestadores), y hasta incluso del prestador público en lugares con poca densidad. Además de conformar una red de atención primaria más amplia, de mayor cercanía con el paciente, ayudaría a reducir el multiempleo y el traslado de los médicos. El Fonasa podría promover esta modalidad asignando un porcentaje de la cápita para remunerar a los médicos de atención primaria.
Desde el lado de la oferta, el fortalecimiento de la modalidad de atención primaria requiere continuar incentivando la figura del médico de referencia a través de remuneraciones competitivas y de una formación adecuada, impulsar la descentralización geográfica de los médicos, pero además priorizar la conformación de equipos en los que personal no médico (enfermeros, fisioterapeutas, parteras, psicólogos) asuman roles crecientes, por ejemplo, en el tratamiento y seguimiento de enfermedades crónicas de baja complejidad (hipertensión, diabetes), en el tratamiento y seguimiento de pacientes con problemas de salud mental leves, en la atención de problemas usuales de visión o audición, en la prevención primaria y promoción de salud e incluso en la atención de algunos aspectos sociales (como, por ejemplo, la violencia o la inseguridad alimentaria). Para esto es preciso remunerar aquellos cuidados que agregan valor, incluyendo atención no basada en las consultas presenciales.
Hoy en día nuestro sistema enfrenta dos cuellos de botella críticos en el acceso a servicios: los largos tiempos de espera para acceder a especialistas (y médicos tratantes) y la falta de acceso a tratamientos de salud mental. Ambos problemas podrían mejorar notoriamente con un sistema más enfocado en el primer nivel de atención, que racionalice la asignación de pacientes a especialistas y que contribuya a tratar problemas leves de salud mental.
