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Ceres dice que el sistema de salud requiere ajustes para garantizar su buen funcionamiento pero no una reforma
Reducir tiempos de espera para pacientes, cambiar el cálculo de las cápitas e integrar la sanidad policial y la militar al SNIS son algunas de las propuestas
Hospital Policial; según el Ceres, debería integrarse al sistema de salud
El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) “no precisa una reforma integral”, pero sí “varios ajustes” para asegurar su “buen funcionamiento y perspectivas futuras”. Entre ellos es necesario apuntar a la extensión de la apertura del corralito mutual y un cambio del cálculo de las cápitas.
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El SNIS, tan cuestionado por las mutualistas y cuya reforma es mencionada como plataforma electoral, está bien valorado internacionalmente, indicó el trabajo realizado. En el capítulo Salud del Índice de Prosperidad del Instituto Legatum, el sistema uruguayo se encuentra en el tercer lugar en la región —solo por detrás de Cuba y Costa Rica— y en el 33o en el mundo, en un ranking de 167 países. También está bien o muy bien considerado por el 65% de los usuarios, según Equipos Consultores, aunque un porcentaje mayor, el 87%, reclama cambios.
El trabajo realizado por el Ceres —que comenzó a principios de año e incluyó recopilación y análisis de datos, más entrevistas a distintos actores del SNIS— detectó dos “oportunidades para aprovechar” y enumeró una serie de propuestas englobadas en 10 campos distintos. “Nosotros no creemos que haya que hacer un trabajo refundacional. No vemos la necesidad de una ‘segunda reforma’, como se ha instalado en algunos lugares. Creemos que la reforma iniciada en 2007 (año en que se creó el SNIS) es buena, pero ya sea porque hay algunas cosas que ya tendrían que haberse hecho o porque las cosas evolucionan con el tiempo consideramos que hay algunos ajustes que son fundamentales para que siga funcionando bien”, dijo a Búsqueda Florencia Betancor, economista e investigadora del centro.
Los ajustes
En lo referido a la competencia entre prestadores, el Ceres propuso reducir de dos a un año el tiempo mínimo exigido a los usuarios de permanencia en una institución de asistencia médica colectiva (IAMC, mutualista) antes de estar habilitado para traspasarse a otra, así como extender de uno a tres meses el tiempo anual para ese cambio. Según el informe, estos cambios han favorecido a las mutualistas con mejores indicadores de calidad de servicios, como pasó durante la última apertura del corralito mutual antes de la pandemia, en febrero de 2017, cuando 55.000 usuarios (3,4% del total de habilitados) efectuaron un traspaso.
Pensando en la sostenibilidad financiera, el Ceres sugiere un cambio a la hora de calcular las cápitas que hoy vierte el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) a cada prestador por usuario. Los usuarios del Fonasa son 2.643.880 (un 66% del total): el 75,3% está en mutualistas, un 21,5% en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y un 3,1% en seguros privados. Actualmente, solo se consideran las variables edad y sexo para las cápitas. Con base en experiencias de Israel, Alemania, Reino Unido y Países Bajos, se plantea la posibilidad de barajar otras variables en el cálculo, como antecedentes médicos, enfermedades crónicas o uso de medicamentos. A su vez se indica la pertinencia de crear una superintendencia financiera para el SNIS y diseñar un protocolo para el cierre de instituciones médicas.
En Uruguay hay menos de 3,5 millones de habitantes pero hay unos 4 millones de afiliados a los distintos servicios de salud. Para eliminar los gastos que pueden generar dobles o triples coberturas, el informe del Ceres subraya la necesidad de integrar las sanidades policial (129.673 usuarios) y militar (113.866) y los servicios de salud municipales al SNIS. A su vez, la priorización de los cargos de alta dedicación colaboraría para reducir el multiempleo de los médicos (en el 61% de los casos; lo que se eleva al 74% en los especialistas), algo relacionado con la baja de la productividad y la calidad de atención. Si bien se habla de profundizar en la creación de los centros de referencia, apostando a la complementariedad del sistema, se pide establecer “mecanismos de control de idoneidad” en quienes aspiren a ocupar cargos directivos en las instituciones de salud.
En una medida que Betancor consideró “central desde el enfoque del paciente” y que debería ser una de las primeras en tomarse, el Ceres resalta la importancia de “incluir metas asistenciales vinculadas a los tiempos de espera para que las instituciones médicas tengan mayores incentivos económicos para reducirlos”. Según una encuesta de 2022, el 89% de los uruguayos considera que la espera para una consulta (que en ASSE promedia 6,3 días para medicina general y 9,6 para pediatría) es uno de los principales problemas del sistema. Implementar mecanismos específicos para la renovación de recetas que no incluyan una consulta, promover la radicación de especialistas en el interior del país y agilitar la validación de títulos obtenidos en el extranjero son otras medidas que apuntan a lo mismo.
El informe también marcó la heterogeneidad de un sistema que tendría que tener la equidad como eje. La insatisfacción con los diagnósticos y tratamientos recibidos es superior en el sector público (22%) que en el mutual (14%) y los seguros privados (4%), así como en el interior (18%) respecto a Montevideo (12%). De ahí a que se aspire a profundizar en las metas asistenciales para mejorar la calidad de la atención y a fortalecer ASSE con presupuestos determinados por las regiones.
El informe señala como un elemento para mejorar la disponibilidad de indicadores y estadísticas de los distintos prestadores, así como crear una Agencia de Regulación Sanitaria con independencia técnica del Ministerio de Salud Pública (MSP), al estilo de la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por la sigla en inglés). Esto último a su vez está relacionado —en un universo de varios puntos interconectados— con el desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias. El Ceres destaca que el 70% de las demandas contra el MSP son por medicamentos de alto costo no incluidos en el Formulario Técnico de Medicamentos (FTM), amparadas en un 90%. De ahí que sea imperiosa una mejora en el sistema de evaluación y monitoreo de las técnicas incluidas como prestaciones.
Finalmente, en los apartados sobre prevención y salud mental, se apunta a aumentar los incentivos a través de metas asistenciales, apelar a la big data para la detección temprana e impulsar campañas de concientización. En un país con muy elevada tasa de suicidios y donde entre las autoeliminaciones y los intentos se superan los 7.000 casos al año, se resalta la importancia de fortalecer la infraestructura y la gestión de la Comisión Nacional Honoraria de Prevención del Suicidio.
Profundizar
Más allá de los ajustes, el informe del Ceres —a cuya presentación asistieron diversos actores del sector de la salud, incluyendo los exministros Daniel Salinas y Daniel Olesker, así como el subsecretario José Luis Satdjian y representantes de los prestadores— propone un mayor desarrollo de la investigación clínica y de la aplicación de tecnologías digitales en la salud.
En todo el mundo se realizan por año 55.000 ensayos clínicos de tratamientos en pacientes y voluntarios, 40% de los cuales tienen lugar en países “no tradicionales” en materia de investigación. Estos son realizados en distintas fases y con distintos parámetros de seguridad. Para avanzar en esta área, “el país debe sobrepasar varios obstáculos”, según el informe.
“Los excesivos e inciertos tiempos de evaluación administrativa y regulatoria desestimulan la realización de investigaciones clínicas. Si bien en 2019 se modificó la normativa (decreto 158/19), en la práctica los tiempos siguen siendo extensos e indefinidos, lo cual vuelve a Uruguay poco competitivo en comparación con otros países”, indica.
No se trata solo de un tema científico; a escala mundial, la investigación clínica es un mercado valuado en US$ 80.000 millones.
Uruguay ya está incursionando en la histórica clínica electrónica (HCE), la agenda por vía digital y la telemedicina. Acá también hay una inequidad, aunque no directamente adjudicable al SNIS: si el 17% de los afiliados a los seguros privados realizaron alguna consulta médica no presencial durante 2023, este porcentaje baja al 9% en las mutualistas y al 3% en ASSE. “Es fundamental abordar la formación de los médicos en el uso de estos sistemas, mejorar la interoperabilidad entre instituciones, unificar los sistemas de telemedicina, historia clínica electrónica (HCE) y receta digital y fortalecer la comunicación y el intercambio de información entre las instituciones de salud”, concluye el informe.
