¿Un Ineed para la salud?

La Comisión Global en Sistemas de Salud de Alta Calidad de la revista The Lancet (Kruk et al., 2018) propone que los sistemas de salud sean juzgados a partir de su impacto, lo que incluye mejor salud para su población y una distribución equitativa de la misma; la confianza de su población en el sistema; eficiencia económica y protección financiera a los usuarios, y procesos competentes que le den al usuario una experiencia positiva.

Si bien este despliegue de información comparativa es en principio positivo, en un trabajo con Juan Dubra identificamos varios problemas con los indicadores disponibles que limitan su potencial para informar sobre la calidad del sistema. En primer lugar, es difícil inferir si la infraestructura, los recursos humanos o la cantidad de servicios por afiliados son adecuados sin conocer el perfil de usuarios. Instituciones con población más envejecida o con poblaciones con mayor riesgo de salud van a tener que incorporar más personal o camas por afiliado, lo que no significa necesariamente que brinden un mejor servicio. La cantidad ofrecida de consultas, medicamentos o pruebas diagnósticas no dice mucho acerca de la eficacia, seguridad y eficiencia con que resuelve la institución los problemas de salud de sus pacientes. Extraer conclusiones informativas de estos datos resulta difícil incluso para expertos.

Segundo, no hay ningún tipo de indicador de calidad clínica. Hay unos pocos indicadores de calidad vinculados a las metas asistenciales, restringidas a procesos principalmente preventivos (por ejemplo, si hay un seguimiento del recién nacido de riesgo o si hay un control oftalmológico del niño al quinto año de vida), pero falta ampliar el rango de condiciones para las cuales se presentan indicadores de proceso (incluyendo aquellas que son importantes para el perfil epidemiológico del país) y, sobre todo, generar información que demuestre resultados sobre la salud, como tasas de readmisión hospitalaria, tasas de mortalidad por eventos de atención aguda, o incidencia de infecciones hospitalarias.

Tercero, aunque sabemos lo que cuesta la atención en policlínica o el costo de servicio de internación en cuidados moderados (costos por producto asistencial), no sabemos cuánto cuestan procedimientos específicos, como una operación de apendicitis o una cirugía de cadera.

Cuarto, en lo que respecta a los tiempos de espera, además de no recogerse con periodicidad, no capturan la verdadera espera a la que deben atenerse los usuarios cuando quieren solicitar hora con su médico de referencia.

Quinto, sabemos poco de la satisfacción de los usuarios con el sistema. Solo hay datos de dos encuestas de satisfacción de usuarios con el primer nivel de atención (2014 y 2017). Incluso para estas, no está claro qué interpretación dar a las respuestas, ya que no toman en cuenta las expectativas de los asociados ni experiencias concretas del usuario tanto a nivel de atención primaria como a nivel de atención hospitalaria.

Sexto, prácticamente no tenemos encuestas de salud en el país (la última fue realizada hace 10 años y enfrentó problemas metodológicos). La falta de encuestas de salud dificulta recabar información sobre el perfil epidemiológico de la población, así como cambios en los comportamientos y en el uso de la atención sanitaria.

Finalmente, los indicadores que se publican son relevados a nivel de institución en lugar de a nivel de mercado. Hay instituciones que están en varios departamentos, lo que puede enmascarar distintos niveles de calidad para cada uno de los mercados en los que actúa y no permite analizar el tipo de competencia que hay en cada uno de ellos.

A modo de resumen, hay escasa información sistémica en el país sobre las necesidades sanitarias de la población (su nivel y distribución de acuerdo a sus distintas características), el comportamiento de la población en relación con la salud, el acceso a los servicios sanitarios y los medicamentos, el impacto de los servicios sanitarios en la salud de la población y su incidencia en la satisfacción de los usuarios. Por ejemplo, para hablar de algunas condiciones que van a requerir cada vez mayores recursos, hay información escasa sobre la distribución de los problemas de salud mental, el sobrepeso y la obesidad, las necesidades de cuidados en la vejez o las vinculadas a la discapacidad. Hay poca información sobre la capacidad de la población de acceder a servicios de acuerdo a sus necesidades y en tiempo. Asimismo, hay pocos datos sobre el efecto de estos servicios en su calidad de vida, su esperanza de vida, su bolsillo y su satisfacción con el sistema. No se dispone de suficiente información para garantizar la seguridad de los procesos asistenciales o para trabajar en la mejora de los mismos. No hay información adecuada de los costos del sistema, que permita evaluar la eficiencia y mejorar las formas de pago. Tampoco hay recursos suficientes para cumplir con los objetivos de fiscalización del sistema, lo que lleva a enormes ineficiencias, y también a injusticias con los que cumplen con la regulación. Sin información, es casi imposible monitorear y evaluar políticas de salud.

Uruguay dispone hoy de una agencia de evaluación educativa (Ineed), cuando destina 4,5% de su PBI a la educación. Con el 10% del PBI gastado en salud, es crítico que el sistema de información lo maneje una agencia independiente, con presupuesto propio, rendición de cuentas continua y habilidades de investigación para no solo medir la calidad del sistema, sino contribuir a hacer un sistema más eficaz, equitativo, satisfactorio, eficiente y asequible.